Heimatort. Staatsangeh. Ausweis Typ F / N / B / C Lebenspartner/in. Staatsangeh. Ausweis Typ F / N / B / C Lebenspartner/in

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1 AUFNAHMEFORMULAR INTERNES ARBEITSPAPIER Kind, Jugendliche/r Vorname Konfession Geburtsort Heimatort Mutter Vorname Zivilstand Arbeitgeber Beruf Telefon P Telefon G Natel Staatsangeh. Ausweis Typ F / N / B / C Lebenspartner/in Vater Vorname Zivilstand Arbeitgeber Beruf Telefon P Telefon G Natel Staatsangeh. Ausweis Typ F / N / B / C Lebenspartner/in Geschwister Stiefgeschwister 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 1/9

2 Berufsbeistand/in KESB Stelle Vormundschaftliche Massnahmen Telefon Art: ZGB: Weiteres Vorgehen Finanzierung Kostengutsprache Ansprechperson Hausarzt Telefon Therapeut/in Ist ihr Kind, Jugendliche/r aktuell in Therapie? ja nein Institution Telefon Haftpflichtversicherung Pol.-Nr. Krankenkasse / Unfall Rechnungsadresse Versicherungsmodel Zusatzversicherung Zahnversicherung Pol.-Nr Aufnahmeformular.doc Seite 2/9

3 Angaben zum Kind, Jugendliche/r Platzierungsgrund Bisherige Unterstützung Gibt es traumatisierende Erlebnisse? Fähigkeiten und Stärken des Kindes? Besucht das Kind, Jugendliche/r einen Verein, ein Kurs oder treibt es Sport? Gibt es Abendrituale? Wie ist das Medienverhalten? 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 3/9

4 Schule / Kindergarten Aktuelle Lehrperson Klasse Schulhaus Adresse Klassenlehrer/in Telefon Hat das Kind, Jugendliche/r IS oder IF? Wie sind die schulischen Leistungen? Wie ist das Sozialverhalten in der Schule? Wie verlief das erledigen von Hausaufgaben? Welche Unterstützung unsererseits ist wichtig? Bereits erfolgte Abklärungen 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 4/9

5 Gesundheit Medizinische und Gesundheitliche wichtige Informationen Nimmt das Kind, Jugendliche/r Medikamente ja nein Wenn ja, welche? Invalidenversicherung Wurde das Kind, Jugendliche/r bereits angemeldet? ja nein Wenn ja, bei welcher IV-Stelle? Hat die IV bereits Leistungen ausgerichtet? ja nein Wenn ja, welche? AHV-Nummer Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche? Ist das Kind Bettnässer/in? ja nein Wenn ja, was wurde bisher unternommen? ADHS Wurde ADS / ADHS / (POS) diagnostiziert? ja nein Wenn ja, von wem? Wurde es behandelt? ja nein Wenn ja, von wem, wie? 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 5/9

6 Aufenthaltsziele Aufenthaltsziel aus Sicht des Kindes, Jugendlichen Aufenthaltsziel aus Sicht der Mutter Aufenthaltsziel aus Sicht des Vaters Aufenthaltsziel aus Sicht der/des Berufsbeistandes Voraussetzung für eine Rückplatzierung aus Sicht der/des Berufsbeistandes 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 6/9

7 Familie Bei wem ist die elterliche Sorge? Wie ist die Beziehung zwischen Mutter und Kind? Wie ist die Beziehung zwischen Kind und Mutter? Wie ist die Beziehung zwischen Vater und Kind? Wie ist die Beziehung Kind und Vater? Wie ist die Beziehung zu dem/der Lebenspartner/in der Mutter? Wie ist die Beziehung zu der/dem Lebenspartner/in des Vater? Wie ist die Beziehung zu den Geschwistern (Stiefgeschwistern)? Gibt es andere wichtige Bezugspersonen? 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 7/9

8 Familiensituation Gibt es spezielle Belastungen in der Familie? Gibt es Psychische Erkrankung eines oder beiden Elternteils? Gibt es Suchtprobleme eines oder beiden Elternteile? (wer, was?) Gibt es Physische / psychische Gewalt? (wer, was?) Anderes 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 8/9

9 Dieser Abschnitt nur ausfüllen, wenn bei der letzten Seite etwas zutreffend ist Handelt es sich um eine akute Krankheitsphase? Wie lange dauert diese Phase an? Gab es bereits mehrere Krankheitsphasen? Wie lange liegt die letzte Krankheitsphase zurück? Wann trat die Krankheit das erste mal auf? Wird in der Familie über die Krankheit gesprochen? Welche Vorstellungen hat das Kind, Jugendliche/r über die Erkrankung? Hat das Kind, Jugendliche/r eine verlässliche Bezugsperson ausserhalb der Familie? Wissen Verwandte und enge Freunde über die Krankheit Bescheid? Kann das Kind, Jugendliche/r Unterstützung aus dem sozialen Netzwerk mobilisieren? Wie ist die Bereitschaft des Kindes, Jugendliche/r seine Probleme und Sorgen zu offenbaren? Besteht bereits ein Notfallplan? Luzern, Januar 2016 / AG 2.04 Aufnahmeformular.doc Seite 9/9