Erteilung einer gezielten Wohnberechtigungsbescheinigung

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1 Artikel-Nr.: FD 50 Wohnberechtigung/Antrag Stand: März 2015 STADT BECKUM DER BÜRGERMEISTER Antrag auf Eingang STADT BECKUM: Aufnahme in die Wohnungssuchendendatei der Stadt Beckum (gebührenfrei) Erteilung einer Allgemeinen Wohnberechtigungsbescheinigung ( 18 Gesetz zur Förderung und Nutzung von Wohnraum für das Land Nordrhein- Westfalen WFNG NRW) Erteilung einer Freistellung ( 19 WFNG NRW) Erteilung einer gezielten Wohnberechtigungsbescheinigung ( 18 WFNG NRW) Erteilung einer Bezugsgenehmigung ( 88 a bis d Zweites Wohnungsbaugesetz) Erteilung einer Bescheinigung zur Vorlage bei der NRW.BANK Die Gebührenerhebung (5,00 Euro 30,00 Euro) erfolgt auf Grundlage der Allgemeinen Verwaltungsgebührenordnung des Landes Nordrhein-Westfalen 1 Antragsteller(in) Familienname, Vorname Anschrift Kontaktdaten (Telefon / ) Angabe freiwillig 2 Folgende Personen bewohnen die Wohnung/sollen in die Wohnung einziehen: lfd. Nr. Familienname, Vorname 1. Antragsteller(in) Geburtsdatum Familienstand Einkommen? Staatsangehörigkeit Verwandtschaftsverhältnis

2 3 Zugehörigkeit zu einem bestimmten Personenkreis (Zutreffendes ankreuzen und entsprechende Nachweise beifügen) Ältere Person (ab 60 Jahre) Haushalt mit Kindern Auszubildende Alleinerziehende Kinderreiche (3 und mehr Kinder) Studierende Bezieher(in) von Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Bezieher(in) von Grundsicherung Schwerbehinderte % Schwangere Rollstuhlfahrer(in) Wohnungslose Ich bin vom Jobcenter/Grundsicherungsstelle zur Senkung der Wohnkosten aufgefordert worden. Junges Ehepaar (nicht länger als 5 Jahre verheiratet, beide nicht älter als 40 Jahre) (Heiratsurkunde nur beifügen, wenn nicht mit Hauptwohnung in Beckum gemeldet) Eingetragene Lebenspartnerschaft im Sinne des Gesetzes über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (Lebenspartnerschaftsgesetz) 4 Angaben zur jetzigen Wohnung freifinanziert öffentlich gefördert (mit WBS) im elterlichen Haushalt Eigentumswohnung/Eigenheim bei Verwandten/Bekannten möbliertes Zimmer/Untermiete Übergangsheim Obdachlosen-/Notunterkunft Asylbewerberheim Wohnheim Wohnfläche: qm Zahl der Wohnräume ohne Küche: Etage: Aufzug im Gebäude: Kaltmiete: Euro Warmmiete: Euro 5 Gründe für den Wohnungswechsel Miete ist zu hoch Heiz-/Nebenkosten zu hoch Wohnung ist zu groß Wohnung ist zu klein Verselbständigung unzureichende Ausstattung der Wohnung Kündigung durch Vermieter(in)/Räumungsurteil zum allgemeine Wohnungssuche Trennung/Scheidung keine gemeinsame Wohnung Lage der Wohnung gesundheitliche Gründe schlechtes Wohnumfeld schlechte Verkehrsanbindung sonstige Gründe:

3 6 Welche Anforderung soll die neue Wohnung erfüllen? Stadtteil: Beckum Neubeckum Roland keine besonderen Anforderungen Erdgeschoss oder 1. Obergeschoss 1. Obergeschoss bis Obergeschoss barrierefrei behindertengerecht rollstuhlgerecht Fahrstuhl Balkon/Terrasse Raumanzahl: zuzüglich Küche, Bad Größe: qm maximale Kaltmiete: Euro maximale Warmmiete: Euro 7 Nur ausfüllen, wenn eine gezielte Wohnberechtigungsbescheinigung beantragt werden soll (Wohnung ist bereits bekannt und Vermieter(in) ist mit dem Einzug einverstanden): Objekt (Straße, Hausnummer): Erdgeschoss Obergeschoss Dachgeschoss rechts mitte links Wohnfläche: qm Anzahl der Wohnräume: Name Vermieter(in): Einverständniserklärung der Vermieterin/des Vermieters zum Bezug der Wohnung: ist beigefügt wird nachgereicht liegt vor 8 Ich beantrage über die angemessene Wohnungsgröße hinaus wegen persönlicher Gründe beruflicher Gründe weiteren Wohnraum gemäß 18 Absatz 2 WFNG NRW. Begründung:

4 - 4 - Hinweis: Die Antragsangaben sind schriftlich nachzuweisen! 9 Anlagen Dem Antrag sind folgende Unterlagen beigefügt: Meldebescheinigung aller Haushaltsangehörigen, wenn nicht mit Hauptwohnung in Beckum gemeldet für ausländische Staatsangehörige: Passkopie, Aufenthaltsgenehmigungen Einkommenserklärung(en) für jede unter Abschnitt 2 aufgeführte Person mit eigenem Einkommen Gehalts-/Lohnabrechnungen letzter Steuerbescheid bei Selbständigen: Gewinn- und Verlustrechnung Rentenbescheid(e) BAföG-Bescheid Bescheid der Bundesagentur für Arbeit über Zahlung von Arbeitslosengeld I Bescheid(e) des Jobcenters über Zahlung von Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Bescheid(e) über Leistungen des Fachbereiches Jugend und Soziales (zum Beispiel: Grundsicherungsbescheid, Unterhaltsvorschuss) Nachweise über Unterhaltszahlungen (zum Beispiel: die letzten drei Kontoauszüge, gegebenenfalls den Unterhaltstitel) Negativbescheinigung über Einkünfte Nachweis einer Schwerbehinderung Nachweis einer Schwangerschaft (Mutterpass) Schulbescheinigung/Ausbildungsnachweis/Studiennachweis Heiratsurkunde, wenn nicht mit Hauptwohnung in Beckum gemeldet Einverständniserklärung der Vermieterin/des Vermieters bei Zinsbescheinigungen: Schreiben der NRW.BANK 10 Datenschutzhinweis Die Daten werden aufgrund Ihrer Auskunftsverpflichtung nach 25 WFNG NRW erhoben. Im Rahmen der Aufgabenerfüllung nach 4 Absatz 3 WFNG NRW erfolgt die Aufnahme Ihrer Daten in die Wohnungssuchendendatei der Stadt Beckum und dient zur Sicherung der Zweckbestimmung des Wohnraumes. Die Datenverarbeitung erfolgt nur für die Zwecke, zu denen die Daten erhoben wurden und unter Einhaltung der einschlägigen datenschutzrechtlichen Vorschriften, insbesondere der 4 Absatz 1, 12 und 13 Datenschutzgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen (DSG NRW). Wenn Sie Ihrer Auskunftspflicht nicht nachkommen, kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden!

5 Einwilligung zur Verarbeitung meiner Angaben Ich bin damit einverstanden, dass die für die Wohnraumvermittlung erforderlichen Daten gespeichert werden. Gemäß 4 Absatz 1 DSG NRW kann diese Einverständniserklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Mir ist jedoch bewusst, dass dann eine spezielle Wohnungsvermittlung nicht mehr möglich ist. 12 Erklärung Ich versichere gegenüber der Stadt Beckum, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Ich erkläre, die Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Eintretende Änderungen werde ich unaufgefordert, innerhalb eines Monats nach Eintritt der Änderung, mitteilen. Mir ist bekannt, dass die Angaben von der Stadt Beckum im Einzelfall überprüft werden. Ich wurde darauf hingewiesen, dass falsche Angaben als mittelbare Falschbeurkundung nach 271 Strafgesetzbuch (StGB) unter Umständen als Betrug nach 263 StGB verfolgt und bestraft werden können. Für alle Personen mit eigenem Einkommen ist je ein Einkommensnachweis beigefügt. Mir ist bekannt, dass ich und die unter Abschnitt 2 aufgeführten Personen aus der Wohnungssuchendendatei der Stadt Beckum gestrichen werden, sobald ich/wir aus der vorgenannten Wohnung verziehe(n) und ich den Umzug nicht innerhalb von 14 Tagen nach erfolgtem Umzug melde. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers