Verbeamtung bei ARTERIELLER HYPERTONIE

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1 Diagnosegruppe: Arterielle Hypertonie Seite 1 Verbeamtung bei ARTERIELLER HYPERTONIE Einführung Die arterielle Hypertonie ist eine Volkskrankheit, von der fast jeder Vierter in westlichen Industrienationen betroffen ist. Ihre Häufigkeit steigt mit dem Alter (> 60 Jahre bis zu 50 %) und dem Übergewicht (bei Adipositas bis 75 %) an. In mehr als 90 % handelt es sich um die primäre, d.h. essentielle Hypertonie. Erkrankungen in der Familie, Konstitution (Pykniker), Ernährungsfaktoren, (NaCl-, Kaffee-, Alkoholkonsum, Übergewicht), Stress, Rauchen und endokrine Faktoren (z.b. Klimakterium) spielen eine begünstigende Rolle. Knapp 10 % sind sekundäre Hypertonien. Hierunter zählen die renale, endokrine, kardiovaskuläre und schwangerschaftsinduzierte Hypertonie; ferner sind zu nennen das Schlafapnoesyndrom sowie ggf. Erkrankungen des zentralen Nervensystems oder Pharmaka. Man unterscheidet die labile, belastungsabhängige und stabile, d.h. Dauerhypertonie. Von einer hypertensiven Krise geht man bei Werten 230/130 mmhg aus. Die folgende WHO-Klassifikation ist etabliert: Kategorie Systolisch Diastolisch Optimal < 120 < 80 Normal Hoch Normal Schweregrad 1 Hypertonie (leicht) Schweregrad 2 Hypertonie (mittelschwer) Schweregrad 3 Hypertonie (schwer) Isolierte systolische Hypertonie 140 < 90 Fallen systolischer und diastolischer Blutdruck in unterschiedliche Kategorien, so sollte die höhere Kategorie Anwendung finden. Dies gilt auch für die isolierte systolische Hypertonie, wobei eine besonders hohe Blutdruckamplitude ein besonderes bedeutet. Die WHO hat aufgrund der gefäßschädigenden Wirkung dauerhaft bzw. häufig erhöhter Blutdruckwerte eine weitere Graduierung in klinischen Stadien vorgenommen: Stadium I: Hypertonie ohne Endorganschäden Stadium II: Hypertonie mit Endorganschäden (Linksherzhypertrophie, Arterienwandverdickung oder arteriosklerotische Plaques, leichte Kreatininerhöhung/Mikroalbuminurie, Fundus hypertonicus Grad I oder II) Stadium III: Hypertonie mit kardiovaskulären Folge-/Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz mit Kreatinin > 1,4-2 mg/dl, TIA/Apoplex, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortendissektion oder aneurysma, Fundus hypertonicus Stadium III oder IV).

2 Risiken und Verläufe Diagnosegruppe: Arterielle Hypertonie Seite 2 Die meisten Betroffenen haben jahre- bis jahrzehntelang keine Beschwerden. Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Herzklopfen, vasomotorische Labilität, Nasenbluten und/oder Belastungsdyspnoe können auf eine Hypertonie hindeuten. Das kardiovaskuläre steigt linear mit der Höhe des Blutdruckes und verdoppelt sich etwa mit jedem Anstieg um 20/10 mm Hg im Vergleich zum optimalen Wert von < 120/80 mm Hg. Bereits nachweisbare Endorganschäden haben dabei eine prädiktive Bedeutung. Dennoch ist zur Bewertung und Therapieindikation nicht alleine der Blutdruckwert ausschlaggebend, sondern immer das kardiovaskuläre Gesamtrisiko. Als weitere faktoren gelten besonders: - Alter: Männer > 55 Jahre, Frauen > 60 Jahre - Hyper- bzw. Dyslipidämie - Diabetes mellitus - Rauchen - Bauchfettleibigkeit - Familienanamnese mit frühzeitigen kardiovaskulären Erkrankungen. Zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos gibt die Leitlinie die folgende Tabelle an: faktoren Normaler RR Hypertonie Schweregrad 1 Keine RF Durchschnitt- Leicht erhöhtes liches 1-2 RF Leicht erhöhtes Mäßig erhöhtes 3 oder End- Mäßig erhöhtes Stark erhöhtes organschäden Hypertonie Schweregrad 2 Mäßig erhöhtes Mäßig erhöhtes Stark erhöhtes Hypertonie Schweregrad 3 Stark erhöhtes Sehr stark erhöhtes Sehr stark erhöhtes Wichtigstes Ziel einer Therapie ist immer die Verminderung des kardiovaskulären s. Als generell anzustrebender Zielblutdruck kann < 140/90 mm Hg gelten, bei Hochrisikopatienten (z.b. nach Schlaganfall, mit Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, KHK) auch niedriger. Zur meist medikamentösen Therapie gehört immer auch die Lebensstiländerung, insbesondere Beendigung des Rauchens Gewichtsreduktion Verminderung des Alkoholkonsums ( g, g Alkohol/Tag), körperliche Bewegung (Ausdauersportarten möglichst 3 4 mal/woche, ca Minuten) Reduktion des Kochsalzkonsums ( 6 g NaCl/Tag) und mediterrane Kost

3 Diagnosegruppe: Arterielle Hypertonie Seite 3 Diagnostik klinischer Befund einschl. RR 1 BMI, Taillienumfang Routine: Urinstäbchen (bei Auffälligkeiten Sediment), Blutbild, BSG, Gamma-GT (bei Erhöhung zusätzlich GPT u.a), Kreatinin, Cholesterin/Triglyceride, Blutzucker EKG, evtl. Belastungs-EKG differenzierte Blutdruckdokumentation und/oder 24Stunden-Blutdruckmessung 2 augenärztliche Untersuchung ab Hypertonie Schweregrad 2 im Einzelfall: Ausschluss weiterer Endorganschäden, faktoren und/oder kardiovaskulärer Folge-/Begleiterkrankungen, z.b. Mikroalbuminuriebestimmung, Echokardiographie u.a. der Ausschuss einer sekundären Hypertonie sollte im Vorfeld gelaufen sein. Vorgehen bei der Frage nach der Verbeamtung Zunächst muss entschieden werden, ob der Bewerber überhaupt für die angestrebte Tätigkeit geeignet ist. Liegen Zusatzerkrankungen vor (z.b. Adipositas, schwere Fettstoffwechselstörung), muss entschieden werden, welches Krankheitsbild im Hinblick auf die gesundheitliche Eignung im Vordergrund steht. Kategorie 1 Kein, Verbeamtung uneingeschränkt möglich: normaler Blutdruck und keine anderen Risiken/Erkrankungen eindeutig situativ bedingte Blutdruckerhöhung Kategorie 2 Erwähnenswerte Befunde, Empfehlungen, aber Verbeamtung uneingeschränkt möglich: Blutdruck hoch normal oder leichte Hypertonie mit/ohne Vorliegen eines weiteren vertretbaren* faktors eine Normalisierung der Blutdruckwerte ist unter entsprechender Therapie bereits erreicht bzw. zu erwarten Tabelle (siehe Seite 2) Hypertonie Schweregrad 1/leicht oder mäßig (nur 1 faktor) erhöhtes Kategorie 3 Erhöhtes, Bedenken formulieren, Verbeamtung in der Regel nur unter bestimmten Bedingungen (Auflagen, Nachuntersuchung) zu befürworten: leichte Hypertonie mit Vorliegen von 2 vertretbaren* faktoren mittelschwere Hypertonie mit/ohne Vorliegen von maximal zwei vertretbaren* faktoren eine weitgehende Normalisierung ist unter entsprechender Therapie erreicht bzw. zu erwarten Tabelle (siehe Seite 2) Hypertonie Schweregrad 1 oder 2/mäßig erhöhtes * Unter vertretbaren faktoren wird verstanden, dass sie beherrschbar sind und der Bewerber auch bereit ist, durch eine entsprechende Lebensstiländerung und ggf. auch medikamentöse Therapie hier eine Besserung zu erzielen.

4 Diagnosegruppe: Arterielle Hypertonie Seite 4 Zum Untersuchungszeitpunkt bestehen damit deutliche Bedenken gegen eine Verbeamtung. Mittelfristig ist jedoch bei Durchführung bestimmter Maßnahmen eine Stabilisierung/Verbesserung zu erwarten. Man wird also entweder eine Nachuntersuchung und solange die Einstellung im Angestelltenverhältnis vorschlagen oder aber eine Verbeamtung nur unter strengen Auflagen befürworten (siehe bitte auch Formulierungsvorschläge). Kategorie 4 Hohes, Gefahr der vorzeitigen Dienstunfähigkeit/häufigen Fehlzeiten/verminderten Belastbarkeit, von Verbeamtung abraten: Hypertonie Schweregrad 1 oder 2 mit Endorganschäden Hypertonie Schweregrad 1 oder 2 mit drei und mehr faktoren Hypertonie Schweregrad 3 mit/ohne weitere faktoren/endorganschäden eine Normalisierung unter entsprechender Therapie ist nicht erreicht bzw. zu erwarten Tabelle (siehe Seite 2) Hypertonie Schweregrad 1, 2 oder 3 mit stark oder sehr stark erhöhtem Formulierungsvorschläge Kategorie 1 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf bedeutsame Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als einschränken würden. Nach jetzigem Erkenntnisstand ist eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht anzunehmen, so dass aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für eine Übernahme in das Beamtenverhältnis gegeben ist. Kategorie 2 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als grundlegend einschränken würden. Bei ihm/ihr besteht allerdings eine medikamentös gut eingestellte arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) ohne Hinweis auf weitere kardiovaskuläre Risiken oder bereits eingetretene Folgen. Empfohlen werden regelmäßige Blutdruckkontrollen und das konsequente Fortführen der medikamentösen Therapie sowie ein dem Krankheitsbild angepassten Lebensstil (z.b. Nikotinverzicht, gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung, Vorbeugung Übergewicht). Bei den jetzigen Befunden ist eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht anzunehmen, so dass aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für eine Übernahme in das Beamtenverhältnis gegeben ist. Kategorie 3 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als grundlegend ausschließen würden. Bei ihm/ihr besteht allerdings eine arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) mit bereits eingetretenen Folgeschäden (Augenhintergrundveränderungen II. Grades) sowie als zusätzliche faktoren ein Übergewicht (BMI 29 kg/m ). Da dadurch das für eine Vielzahl von Erkrankungen insbesondere des Herzkreislaufsystems und der Nieren deutlich erhöht ist, ist zum jetzigen Zeitpunkt eine Verbeamtung aus amtsärztlicher Sicht nicht zu befürworten. Eine Einstellung im Angestelltenverhältnis ist aus medizinischer Sicht möglich. Um eine positive Prognose begründen zu können, ist es erforderlich, den Bluthochdruck medikamentös optimal einzustellen sowie durch geeignete Lebensstilmaßnahmen (z.b. Nikotinverzicht, regelmäßige Bewegung, Gewichtsreduktion bis

5 Diagnosegruppe: Arterielle Hypertonie Seite 5 zu einem BMI von nicht mehr als 25 kg/m ) weitere kardiovaskuläre faktoren zu vermeiden bzw. zu minimieren. Eine Nachuntersuchung nach. Monaten/Jahren wird empfohlen. Bei der Nachuntersuchung ist der Verlauf des Blutdruckverhaltens sowie eine aktuelle 24-Stunden-Blutdruckmessung vorzulegen. (Genau aufführen, was der Bewerber in der Zwischenzeit tun soll!) Wenn die vorgesehene Tätigkeit ausschließlich im Beamtenverhältnis möglich ist (z.b. Staatsanwälte, Richter, Professoren), kann auf folgende Variante ausgewichen werden: Es entfallen die Hinweise auf die zum Untersuchungszeitpunkt nicht gegebene gesundheitliche Eignung zur Verbeamtung und Nachuntersuchung. Die Bedingungen/Auflagen werden aber ebenfalls formuliert und der abschließende Satz kann dann heißen: Bei konsequenter Umsetzung dieser Vorgaben ist eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, so dass aus amtsärztlicher Sicht eine Übernahme in das Beamtenverhältnis möglich ist. Möglich ist auch eine Ergebnis offene Formulierung. Dann würde der schlussfolgernde Satz lauten: Deshalb wird zunächst eine Einstellung im Angestelltenverhältnis mit einer Nachuntersuchung nach Monaten befürwortet oder aber die Verbeamtung unter Beachtung der oben aufgeführten Auflagen/Maßnahmen. Einer Verbeamtung auf Widerruf wird man in der Regel zustimmen können, besonders dann, wenn bei negativem Verlauf die spätere Berufsausübung auch im Angestelltenverhältnis erfolgen kann. Kategorie 4 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang zeigten sich gravierende gesundheitliche Einschränkungen. Dennoch/Daher ist er/sie für eine Tätigkeit als als solche geeignet/nicht geeignet. Bei Herrn/Frau besteht seit mehreren Jahren eine nicht gut eingestellte arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) mit bereits eingetretenen Folgeerkrankungen (Augenhintergrundveränderungen III. Grades sowie beginnende Einschränkung der Nierenfunktion). Dies bedeutet ein hohes für weitere arteriosklerotischen (d.h. durch Gefäßverkalkung bedingte) Erkrankungen einschließlich Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenversagen. Da eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen ist, ist aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für eine Übernahme in das Beamtenverhältnis nicht gegeben. Geht es nur um die Verbeamtung auf Widerruf, muss eine Einzelfallabwägung erfolgen. Auf jeden Fall ist es sinnvoll, auf die Nichteignung für alle anderen Beamtenverhältnisse hinzuweisen, um dem Bewerber und der Dienststelle die Möglichkeit einer eindeutigen Berufsplanung zu geben.

6 Diagnosegruppe: Arterielle Hypertonie Seite 6 Grundlagen/Literatur Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL Deutsche Hypertonie Gesellschaft vom , eingesehen über Messung des arteriellen Blutdrucks: Bestehende ards und mögliche Fehler, M. Ritter, G. Nabavi, E. Ringelstein, Deutsches Ärzteblatt 2007, 104 (20) Innere Medizin, Gerd Herold und Mitarbeiter, 2008 Dr. Dagmar Behringer, Gesundheitsamt Rems-Murr-Kreis, arterielle Hypertonie 2007 Dr. Brigitte Joggerst, Gesundheitsamt Karlsruhe 1 Die Diagnose einer Hypertonie setzt eine lege artis durchgeführte Blutdruckmessung voraus. Dazu gehören immer wiederholte Messungen, die Messung an beiden Armen (Blutdruckdifferenzen von > 20/15 mm Hg liegen außerhalb des Referenzbereiches und kommen vor bei Gefäßabnormitäten, -veränderungen oder ohne erkennbare Ursache) sowie die Erhebung des Pulsstatus und Auskultation von Abdomen und Carotiden, üblicherweise auch Augenhintergrund. Die Blutdruckmessung sollte im Liegen oder Sitzen (nach 3 5 Minuten vorheriger Ruhe) auf Herzhöhe mit leichter Beugung im Ellbogen erfolgen. Die Manschette muss bis ca. 30 mm Hg oberhalb des erwarteten Wertes/des verschwindenden Radialispulses aufgepumpt werden und danach langsam (ca. 3 mm Hg/Sek.) abgelassen. Bei sofort hörbaren Geräuschen wird die Luft ganz abgelassen und nach 1 2 Min. erneut gemessen. Der systolische Druck wird beim ersten hörbaren Korotkow-Geräusch abgelesen, der diastolische Druck beim Verschwinden des Geräusches. Blutdruckmessungen am Handgelenk sind ungenau. Bei dicken Oberarmen ist mit Werten zu rechnen, die ca. 10 mm Hg oder mehr zu hoch liegen, bei sehr dünnen Armen können diese bis zu 30 mm Hg zu niedrig sein. Folgen der Regel kann die Auswahl der richtigen Manschette erleichtern: Oberarmumfang < 24 cm aufblasbarer Teil der Manschette 10 cm breit, cm 12 cm, cm 15 cm, > 42 cm 18 cm. Bei erhöhtem Herzzeitvolumen können die Korotkow- Töne bis 0 mm Hg hörbar sein; in diesen Fällen wird der diastolische Wert beim Leiserwerden dokumentiert. Falsch erhöhte Werte misst man bei der Mönckeberg-Mediasklerose. 2 Erfahrungsgemäß liegen Selbstmessungen zu Hause (und auch 24Stunden-Blutdruckmessungen) meist 5 15 mm Hg unter den beim Arzt gemessenen Werten. Bei ca. 20 % aller Patienten geht man von einem Weißkittel- Effekt aus. Als Normalwerte bei der 24Stunden-Blutdruckmessung gelten Tagesmittelwert < 135/85 mm Hg Nachtmittelwert < 120/75 mm Hg 24-Stundenmittelwert < 130/80 mm Hg Häufigkeiten von Werten > 140/90 mm Hg, tagsüber < 25 %, nachts < 20 % Normal ist eine Nachtabsenkung um % des Tagesmittelwertes; Gipfel finden sich üblicherweise am frühen Vormittag und späten Nachmittag Pathologisch ist ferner eine verminderte nächtliche Blutdrucksenkung (< 10 % des Tagesmittelwertes) sowie eine Inversion des Tag/Nacht-Rhythmusses