Ambulante Notfalltherapie cerebraler Krampfanfälle. Siegener Pädiatrietag 2013

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1 Ambulante Notfalltherapie cerebraler Krampfanfälle Siegener Pädiatrietag 2013 Philipp Wolf Oberarzt Neuropädiatrie DRK-Kinderklinik Siegen Die Lebensqualität für Kinder verbessern. Das ist unser Auftrag.

2 Krampfanfall und Epilepsie Krampfanfälle sind im Kindesalter ein häufiges Ereignis 5 % aller Kinder erleiden im Laufe des Kindesalters mindestens einen Anfall der größte Teil der Kinder erleidet Kramfanfälle im Sinne von Gelegenheitskrampfanfällen wie z.b. Fieberkrämpfe Prävalenz der Epilepsie 0,6 0,7 % (in der Gesamtbevölkerung) 3 % der Menschen erkranken im Laufe des Lebens an einer Epilepsie Berg (1999), Doose (1983), Hauser (1993)

3 Iktogenese

4 Iktogenese Erregung Hemmung

5 Status epilepticus Ein Status epilepticus ist ein epileptischer Anfall, dessen Dauer eine Grenze von 5 Minuten bei tonisch-klonischen Anfällen oder von 20 Minuten bei fokalen Anfällen oder Absencen überschreitet.

6 Aktuelle Leitlinie fehlt in Deutschland

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14 Lorazepam, Tavor expidet C.G. Wilson et al. The behavior of a fast-dissolving dosage form (Expidet) followed by γ-scintigraphy, International Journal of Pharmaceutics, Volume 40, Issues 1 2, November 1987, Pages

15 Lorazepam, Tavor expidet Ergebnisse Die Absorption von FDDF Lorazepam war bei 4 Patienten schnell (T max = 58±39 min) mit hohen Plasmakonzentrationen (C max = 61,8 ±16,2 ng/ml) [Subgroup 1]. Die anderen 4 Patienten der FDDF- Gruppe zeigten eine große interindividuelle Variabilität [Subgroup 2]. Camu et al. European Journal of Anaesthesiology 1988, 5,

16 Midazolam buccal, Buccolam

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18 Patienteninformation ViroPharm, 2012

19 Elimination und Plasmaspiegel Elimination t 1/2 T max Diazepam (rektal) 9-96 Std Min 2 Lorazepam (sublingual) 8-25 Std Min 2 Midazolam (bukkal) 2-2,8 Std 3,4 30 Min 4 T max = Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration Elimination t 1/2 = Eliminationshalbwertszeit 1 Treiman DM. Pharmacokinetics and clinical use of benzodiazepines in the management of Status epilepticus. Epilepsia 1989;30(Suppl 2):S4-S10. 2 Riss J et al. Benzodiazepines in epilepsy: pharmacology and pharmacokinetics. Acta Neurol Scand 2008;118: ViroPharma Ltd. Data on file. 4 Schwagmeier R et al. Midazolam pharmacokinetics following intravenous and buccal administration. Br J Clin Pharmacol 1998;46:

20 Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolecents: a randomised trial Scott RC, et al. Lancet 1999;353(9153): randomisierte klinische Prüfung Internat mit angeschlossenen medizinischen Einrichtungen 42 Schüler und Studenten (5 22 Jahre) mit schwerer Epilepsie Patienten mit länger anhaltenden Krampfanfällen von > 5 Minuten Dauer wurden randomisiert entweder mit bukkalem Midazolam (10 mg) oder rektalem Diazepam (10 mg) behandelt.

21 Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolecents: a randomised trial Scott RC, et al. Lancet 1999;353(9153): Beendigung von Krampfanfällen innerhalb von 10 Minuten beendete Krampfanfälle Erfolgsquote bukkales Midazolam 30/40 75% rektales Diazepam 23/39 59% p=0,16 bukkales Midazolam rektales Diazepam Zeit vom Eintreffen der Krankenschwester bis zur Verabreichung der Medikation mediane Zeit von der Verabreichung des Medikaments bis zum Ende des Krampfanfalls mediane Gesamtdauer des Krampfanfalls 2 min 6 min 17 min 2 min 8 min 15 min p= 0,81 0,31 0,61

22 Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolecents: a randomised trial Scott RC, et al. Lancet 1999;353(9153): In keiner der beiden Gruppen wurden klinisch bedeutsame Herz oder Atmung betreffende unerwünschte Ereignisse beobachtet. Schlussfolgerung: Bukkales Midazolam ist im Hinblick auf die Behandlung von akuten Krampfanfällen ebenso wirksam wie rektales Diazepam und darüber hinaus sozial akzeptabler und praktischer in der Anwendung.

23 Midazolam versus diazepam for treatment of status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis McMullan J, et al.acad Emerg Med 2010;17(6): Gepoolte Metaanalyse aus Daten von 6 Studien (774 Patienten) Vergleich der Wirksamkeit von nicht-intravenösem Midazolam mit der von Diazepam unabhängig vom Verabreichungsweg bei der Behandlung von länger anhaltenden Krampfanfällen (Annahme: > 5 min) Auswahlkriterien: - randomisierte, kontrollierte Studie - First-Line Behandlung von SE - keine Behandlung zur Sedierung oder Prävention von Anfällen

24 Midazolam versus diazepam for treatment of status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis McMullan J, et al.acad Emerg Med 2010;17(6): Beendigung von Krampfanfällen nicht-i.v. Midazolam vs. i.v. Diazepam: MIDAZOLAM UND DIAZEPAM SIND GLEICHWERTIG bukkales Midazolam vs. rektales Diazepam: n=628 MIDAZOLAM IST ÜBERLEGEN Verabreichung nicht-i.v. Midazolam vs. i.v. Diazepam Zeit bis zur Verabreichung: MIDAZOLAM IST SCHNELLER Zeit zwischen Verabreichung und Beendigung des Anfalls: MIDAZOLAM UND DIAZEPAM SIND GLEICHWERTIG relatives Risiko [RR] 0,79 95% KI: 0,19-3,36 relatives Risiko [RR] 1,54 95% KI: 1,29 1,85 mittlerer Unterschied: 2,46 min 95 % KI: 1,52 bis 3,39 min mittlerer Unterschied: 0,68 min 95 % KI: 0,03 bis 1,39 min

25 Midazolam versus diazepam for treatment of status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis McMullan J, et al.acad Emerg Med 2010;17(6): Sicherheit: Atemdepression mit notwendiger Intervention Midazolam vs. Diazepam (alle Verabreichungswege) GLEICHWERTIG relatives Risiko [RR] 1,49 95% KI: 0,25-8,72 Schlussfolgerung: Nicht-intravenöses Midazolam ist gut verträglich und wirksam zur Behandlung länger anhaltender Krampfanfälle

26 Status epilepticus after the initial diagnosis of epilepsy in children Berg AT, et al., Neuology Kinder im Median 8 Jahre Beobachtung 58 Kinder (9,5 %) hatten im Nachbeobachtungszeitraum einen oder mehrere Anfallsstaten

27 April 2013 Auf der Basis der britischen Empfehlungen wurden die Kosten berechnet, die durch den Einsatz von Buccolam u.a. im Vergleich zum rectalen Diazepam eingespart werden können Zusammenfassung: Durch den Einsatz von Buccolam statt rectalem Diazepam bei Patienten mit einer Epilepsie können Kosten eingespart werden durch weniger Rettungseinsätze und stationären Behandlungskosten trotz höherer Medikamentenkosten

28 Ambulante Notfallmedikation 1. Wahl Diazepam rectal Säuglinge > 4 Monate Kleinkinder > 15 kg KG Schulkinder Midazolam buccal 3 Monate bis < 1 Jahr 1 Jahr bis < 5 Jahre 5 Jahre bis < 10 Jahre 10 Jahre bis <18 Jahre 5 mg 10 mg mg 2,5 mg 5 mg 7,5 mg 10 mg in Anlehnung an: Bast: Status epilepticus, Kinderärztliche Praxis, 2010 Steinhoff, Bast: Vademecum antiepilepticum, 2013/2014 Wollf, Krägeloh-Mann: Therapie des Status epilepticus, Monatschr. Kinderheilkunde, 2011

29 Ambulante Notfallmedikation 2. Wahl Lorazepam buccal Säuglinge > 4 Monate Kleinkinder > 15 kg KG Schulkinder ab 25 kg KG 0,5 mg 1,0 mg 2,5 mg Clonazepam buccal (1 Trpf. = 0,1 mg) Säuglinge > 4 Monate 2 5 Tropfen Kleinkinder > 15 kg KG 5-10 Tropfen Schulkinder Tropfen in Anlehnung an: Bast: Status epilepticus, Kinderärztliche Praxis, 2010 Steinhoff, Bast: Vademecum antiepilepticum, 2013/2014 Wollf, Krägeloh-Mann: Therapie des Status epilepticus, Monatschr. Kinderheilkunde, 2011

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