Heil und Hilfsmittelversorgung

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1 Heil und Hilfsmittelversorgung Christina Reiß, Sozialberatung, Neuromuskuläres Zentrum der Universitätsmedizin Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, Mannheim, Tel / , christina.reiss@dgm.org, Arbeitszeiten dienstags nachmittags und freitags vormittags

2 Heilmittel Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie Wichtig zur Erhaltung noch bestehender Fähigkeiten => Lebensqualität

3 Heilmittel Verordnung über Haus- oder Facharzt Praxensuche über Berufsverbände oder über DGM-Kontakte

4 Heilmittel Langfristgenehmigung Besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen / strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivität und ein nachvollziehbarer Therapiebedarf (Änderung der Heilmittelrichtlinien 2011)

5 Heilmittel Langfristgenehmigung => Antrag an GKV; Rezept (!Formfehler vermeiden!) muss trotzdem mind. alle 12 Wochen ausgestellt werden Wenn kein Bescheid innerhalb von 4 Wochen erfolgt, gilt es als genehmigt! (SGB V)

6 Heilmittel Langfristgenehmigung Langfristgenehmigung ( 8, Abs. 5 HeilMRL) ist nicht identisch mit Verordnung außerhalb des Budgets ( 8, Abs. 4 HeilMRL)!!! Bei Verordnung außerhalb des Budgets ( 8, Abs. 4 HeilMRL) kann die Kasse auf Genehmigung verzichten, muss dann aber die KV informieren!

7 Heilmittel Langfristgenehmigung! Verordnung mit Langfristgenehmigung fällt nicht mehr unter Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arztpraxis!

8 Heilmittel Langfristgenehmigung Formale Voraussetzungen ( 13 HeilMRL)bei der Verordnung zur Beantragung der Langfristgenehmigung: Vollständige Pat.-Daten, Vertragsarztdaten, Kreuz bei V. a. RF, Heilmittel laut Heilmittelkatalog beim angegebenen Indikationsschlüssel, Diagnose und Leitsymptomatik, Therapieziel, med. Begründung a RF, Verordnungsmenge + Frequenz müssen zu einer max. 12wöchigen Therapie passen!

9 Heilmittel Langfristgenehmigung Inhaltliche Voraussetzungen für die Genehmigung: Med. Begründung ( 8 Abs. 8 HeilMRL): Therapiebedarf, -fähigkeit, - prognose, -ziel. Ergebnisse weiterführender Diagnose / Befundung durch den Arzt (z.b. schwere, sich überlagernde Schädigungen).

10 Heilmittel Langfristgenehmigung Formale Voraussetzungen: Fachrichtung des Arztes sollte passen. Nicht zu hohe Behandlungsfrequenz. In den letzten 1 2 Jahren ähnliche wie beantragte Behandlung. Schwere & Langfristigkeit der Schädigungen / Beeinträchtigungen (z.b. Beleg durch Schwerbehindertenausweis, Pflegegutachten, Reha- Bericht o.ä.)

11 Heilmittel Langfristgenehmigung Stolperstein: Wechselnde Symptomatik, z.b. bei neurologischen Erkrankungen mit schubhaften oder fortschreitenden Verläufen. => Ablehnung möglich, sollte bei Antrag genau begründet werden ärztliche Kontrolle sowieso alle 12 Wochen

12 Musterantragsschreiben Absender/in An die Adresse Krankenkasse Beantragung der Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit der Schädigung und Beeinträchtigung und des sich daraus ergebenden Therapiebedarfs und Antrag auf langfristige Genehmigung von Heilmittelbehandlungen Sehr geehrte/r, hiermit beantrage ich o.g. Langfristgenehmigung nach 8 Abs. 5 der Heimittelrichtlinie, die seit in Kraft ist. Ich beziehe mich dabei auf SGB V 32. Ich leide unter (Name der Erkrankung), (ggf. ändern Gründe für dauerhaften Behandlungsbedarf) die massive (schmerzbedingte) Beeinträchtigungen mit sich bringt und bin daher auf regelmäßige Physiotherapie / Logopädie / Ergotherapie (Heilmittel auswählen) angewiesen. Dies befürworten auch meine behandelnden Ärzte. Diese stellen mit Verweis auf ihr Budget jedoch keine kontinuierlichen Verordnungen aus. Durch die Langsfristgenehmigung, die ich hiermit beantrage, würden diese meine behandelnden Ärzte nicht in der Wirtschaftlichkeitsprüfung belasten (SGB V, 106). Laut 32 SGB V müssen Sie innerhalb von 4 Wochen über meinen Antrag entscheiden, sonst gilt die Genehmigung als erteilt. Ich mache ausdrücklich darauf aufmerksam, dass das üblicherweise von manchen gesetzlichen Krankenkassen vorgebrachte Argument Genehmigungsverzicht sich auf 8 Abs. 4 der Heilmittelrichtlinie bezieht, mein Antrag jedoch 32 SGB V i.v. mit 8 Abs. 5 betrifft. Freundliche Grüße,

13 Hilfsmittel Ziel: Ausgleich oder Vorbeugung einer Behinderung, Sicherung der Krankenbehandlung GKV: Hilfsmittelkatalog ( Versorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ; höherwertige Versorgung auf eigenen Wunsch => Aufpreis selbst zu tragen

14 Hilfsmittel Verordnung durch Arzt / Ärztin mit genauer Beschreibung. Produktbezeichnung, Zubehörteile, evtl. Hilfsmittel-Nr. Stellungnahme von Therapeut/in, eigene Beschreibung, z.b. von Erprobung sinnvoll

15 Hilfsmittel Vertrags-Lieferant der Kasse Ausnahmen bei Produkten mit hohem Anpassungsbedarf, z.b. E-Rolli Fristen: SGB IX 14: 2 Wochen für Zuständigkeitserklärung, drei Wochen für Entscheidung, bei med. Gutachten: max. 2 Wochen, dann weitere 2 Wochen bis Entscheidung

16 Hilfsmittel Neben der Kranken- und Pflegekasse kommen auch Sozialamt (Teilhabe am ges. Leben), Rentenversicherung, Integrationsamt und Agentur für Arbeit (Teilhabe am Arbeitsleben) als Kostenträger in Frage.

17 Pflegehilfsmittel Erleichterung der Pflege = > Unterstützung der Pflegepersonen Linderung der Beschwerden des / der Pflegebedürftigen Ermöglichen einer selbstständigen Lebensführung

18 Hilfsmittelberatung der DGM Kompetentes Team in der BGS mit vielfältigen, herstellerunabhängigen Produktinfos und Unterstützung bei Problemen mit Kostenträgern Probewohnungen Freiburg der DGM e.v. mit umfangreichen Hilfsmitteln ausgestattet

19 Weiterführende Infos der DGM Greifen Sie auf den Infodienst zurück! Dieser wird regelmäßig aktualisiert.

20 Weiterführende Infos der DGM

21 Geballtes Wissen Betroffener: Die Hilfsmittel-Linkliste im Forum unter

22 Zusammenfassende Tipps Anträge schriftlich stellen Ablehnungen immer schriftlich und mit Verweis auf Rechtsgrundlage geben lassen! Widerspruch einlegen, ggf. Begründung nachreichen Nicht klein beigeben!

23 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und viel Freude und Erfolg bei Ihrer Tätigkeit als Kontaktperson!