Belohnen als therapeutisches Prinzip - Eine methodenkritische Reflektion aus verhaltenstherapeutischer Perspektive

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1 Johannes Lindenmeyer salus klinik Lindow Belohnen als therapeutisches Prinzip - Eine methodenkritische Reflektion aus verhaltenstherapeutischer Perspektive

2 salus klinik Lindow Psychosomatik (72 Betten): Angst- und Zwangsstörungen Depression Essstörungen Somatoforme Störungen Persönlichkeitsstörung Schädlicher Alkoholkonsum Pathologisches Glücksspiel Suchtpräventionsfachstelle Be smart don t start Lieber schlau als blau Nachsorgeambulanz Berlin Alkoholabhängigkeit Pathologisches Glücksspiel Essstörungen Psychosomatik Beratungsstellen Werder, Brandenburg, Teltow, Belzig Ausbildungsinstitut SIV Suchtabteilung (181 Betten): Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit Nikotinabhängigkeit Essstörungen und Sucht Pathologisches 2 Glücksspiel

3 Man gönnt sich ja sonst nichts 3

4 Konfession statt Profession Motivational Interviewing Community Reinforcement Achtsamkeit Schematherapie Allgemeinpsychologie Neuropsychologie Sozialpsychologie Entwicklungspsychologie 4

5 Stagnation der Suchtbehandlung Kein Fortschritt trotz evidenzbasierter Verfahren Keine gesicherten Wirkvariablen Keine gesicherten Indikationskriterien 5

6 Prinzip der Belohnung Motivational Interviewing Community Reinforcement Achtsamkeit Schematherapie Lerntheorien Neuropsychologie Sozialpsychologie Entwicklungspsychologie 6

7 1. Was ist ein Verstärker? 7

8 Was ist ein Verstärker? S D R C 8

9 Positive Verstärkung S D R C + 9

10 Negative Verstärkung S D R C - 10

11 Bestrafung 1 S D R C - 11

12 Bestrafung 2 S D R C + 12

13 Was ist ein Verstärker? S D R C tatsächliche Veränderung der Auftretenswahrscheinlichkeit des Verhaltens 13

14 Was ist ein Verstärker nicht? S D R C T Bewertung / Erleben durch Patient /Therapeut 14

15 Beispiele Lob eines Narzisten 15

16 Lob eines Narzisten R Ich muss zugeben, ich habe Sie unterschätzt Ich finde, das haben Sie gut gemacht! 16

17 Beispiele Lob eines Narzisten Kausalitätsbedürfnis des Patienten 17

18 Kausalitätsbedürfnis des Patienten Alkohol tut gut 18

19 Beispiele Lob eines Narzisten Kausalitätsbedürfnis des Patienten Reaktion auf Verspätung 19

20 Reaktion auf Verspätung Wir haben zwar nur noch 30 Minuten Zeit, schön dass Sie es noch geschafft haben Patient möchte Behandlung R Patient möchte keine Behandlung 20

21 Beispiele Lob eines Narzisten Kausalitätsbedürfnis des Patienten Reaktion auf Verspätung Tabu Aggression 21

22 Tabu Aggression Alkohol tut gut! Wirklich? 22

23 2. Wie ermittelt man Verstärker? 23

24 CRA-Manual Mit wem sind Sie gewöhnlich zusammen, wenn Sie trinken? Wo trinken Sie gewöhnlich? Wann trinken Sie gewöhnlich? Was denken Sie gewöhnlich, kurz bevor Sie trinken? Was nehmen Sie gewöhnlich emotional wahr, kurz bevor Sie trinken? Was mögen Sie am Trinken? Was sind angenehme Gedanken während Sie trinken? Was sind angenehme körperliche Wahrnehmungen während Sie trinken? Was sind angenehme emotionale Wahrnehmungen 24 während Sie trinken?

25 Abhängigkeit als neuropsychologisches Ungleichgewicht Situativer Anreiz Kognitive Kontrolle Diese Prozesse sind den Betroffenen oft nicht bewusst 25

26 Beispiele Wie oft küssen Sie Ihren Partner am Tag? Wann übertreten Sie Geschwindigkeitsbegrenzungen? Was denken Sie bevor Sie Schokolade essen? Was fühlen Sie emotional unmittelbar nachdem Sie ein Eis gegessen haben? 26

27 Verstärkerermittlung Fragebogen 27

28 Verstärkerermittlung Fragebogen Inventory of Drug Taking Situations (IDTSA) Wie häufig haben Sie im letzten Jahr in dieser Situation getrunken?

29 Verstärkerermittlung Fragebogen F 90 29

30 Verstärkerermittlung Form-90 (Miller & Del Boca 1994) Festlegung des Erhebungszeitraums Persönliche Aneignung des Zeitraums (Arztbesuche, Arbeitstage, Übernachtung außer Haus, Besuch, Hobbys, Sport, Kultur) Bestimmung des Alkoholkonsums (Abstinenztage, Trinkmuster, Trinkepisoden, einzelne Trinktage) 30

31 Verstärkerermittlung Fragebogen F 90 systematische Selbstbeobachtung 31

32 Verstärkerermittlung Systematische Selbstbeobachtung Tagebuch (möglichst Online- Registrierung) Hierarchisierung der Themen in jeder Therapieeinheit 1 Gab es Rückfälle? 2 Gab es Versuchungssituationen? 3 Waren Sie in früheren Trinksituationen? 32

33 3. Was kann verstärkt werden? 33

34 Was kann verstärkt werden? Ausschließlich willentliches, bewusstes, instrumentelles Verhalten 34

35 Einstieg Suchtmittelkonsum als instrumentelles Verhalten Enthemmung / Euphorisierung Dämpfung / Beruhigung abhängig von: Menge Situation stimulusabhängige Wirkungserwartung tatsächliche Wirkung 35

36 Suchtmittelkonsum als automatisiertes Verhalten Subkortikale Sensitivierung angenehme Suchtmittelwirkung wanting liking Verstärkte Dopaminausschüttung auf suchtspezifische Stimuli Besonders starke Dopaminausschüttung auf suchtmittelassoziierte Stimuli Verringerte Dopaminausschüttung auf alternative Stimuli 36

37 Ein Beispiel 37

38 Kontrollierte und automatische Prozesse bei Suchtmittelabhängigkeit kontrollierte Prozesse suchtmittelbezogene Hinweisreize automatische Prozesse Konsumneigung automatische Aufmerksamkeitshinwendung automatische Suchmittel- Assoziationen automatische Annäherungstendenz

39 Schlussfolgerung Die Abhängigkeit beginnt, wo Verstärkung nicht mehr wirkt 39

40 Rückfallprävention Kompensation nicht ausreichend, sondern Löschung von / Leben mit Suchtreflex erforderlich. Spezifische, stimulusbezogene Rückfallprävention Üben, üben, üben 40

41 4. Wovon hängt Verstärkerwirksamkeit ab? 41

42 Verhaltensökonomie Vom Betroffenen wahrgenommener Anreiz unerwünschtes Verhalten 42 Zeit erwünschtes Verhalten

43 Verhaltensökonomie Vom Betroffenen wahrgenommener Anreiz Perspektivität Gewissheit unerwünschtes Verhalten 43 Zeit erwünschtes Verhalten

44 Verstärkerwirksamkeit Selbstwirksamkeitserwartung S D R Outcome-expectancy C 44

45 Rückfall als Krisensituation - + Verstärktes Wanting Verringerte Selbstwirksamkeitsüberzeugung Konflikte mit Bezugspersonen Verrringerte Glaubwürdigkeit des Therapeuten und der Therapie 45

46 Direktives Krisenmanagement Verzicht auf Ursachenforschung medizinische Abklärung/Versorgung Ausnüchterung Wiederherstellung von Abstinenz/Therapie-Zuversicht Vermeidung vs. Exposition 46

47 Schlussfolgerung CRA ist ein evidenzbasiertes Verfahren mit vergleichsweise hoher Wirksamkeit Es ist fraglich, ob Verstärkung der entscheidende Wirkfaktor von CRA ist Die Ermittlung von Verstärkern im Rahmen von CRA im Einzelfall bedarf einer qualifizierten Überarbeitung Standardisiertes Notfalltraining von Therapeuten für den Umgang mit Rückfällen erforderlich 47

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