Workshop 1A/B Akutbehandlung. Intravenöse Thrombolyse. Dominik Müntener Kantonsspital Aarau

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1 Workshop 1A/B Akutbehandlung Intravenöse Thrombolyse Dominik Müntener Kantonsspital Aarau

2 Fallvignette 73-jähriger Patient - Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie - Koronare Herzkrankheit - Medikation: Aspirin cardio, Diovan, Beloc ZOK, Sortis Bisher gesund. Vor 2h auf dem Sofa sitzend plötzlich auf die rechte Seite gekippt und unverständlich gesprochen.

3 Fallvignette Status - BD 160/90 mmhg, P 86/min, regelmässig - wach, orientiert - leichte non-fluente Aphasie - leichte Dysarthrie - mässige sensomotorische brachio-fazial betonte Hemisymptomatik rechts - NIHSS 7 Punkte

4 Fallvignette Zusatzdiagnostik - Labor: unauffällig - EKG: normokarder Sinusrhythmus - Schädel-CT: Keine Blutung, keine demarkierte Ischämie, CT-Angiographie mit Media-M2-Verschluss links

5 Fallvignette Therapie? -> Intravenöse Thrombolyse mit 0,9mg/kg rt-pa

6 Lyse-Kriterien Schweiz Med Forum 2009;9(49):892

7 Lyse-Kriterien Schweiz Med Forum 2009;9(49):892

8 So weit, so gut...

9 Thrombolyse-Entscheid Benefit Risiko

10 Szenario 1: Alter - Patient ist 92 Jahre alt - wohnt im Altersheim - rüstig (löst Sudoku, geht im Park spazieren...) Lyse Ja/Nein?

11 Szenario 1: Alter The Lancet, online May

12 Szenario 1: Alter Patienten > 80 Jahre - profitieren auch von Lyse - keine vermehrten Blutungen - höhere Mortalität Engelter et al. Age and Ageing 2006;35: Ford et al. Stroke 2010;41: Garcia et al. HPC 2012;1-7 Mishra et al. BMJ 2010;341:c6046

13 Szenario 1: Alter Fazit: Hohes Alter (per se) ist keine Kontraindikation für eine Thrombolyse. Komorbidität ist entscheidend.

14 Szenario 2: Unklares Zeitfenster - Patient erwacht mit Schlaganfalls-Symptomen - ging am Vorabend um 23:00 gesund zu Bett - Wasserlösen um 02:00,...noch alles normal - Eintreffen in der Notfallstation um 08:00 - CT: keine Demarkation, Mediaastverschluss Lyse Ja/Nein?

15 Szenario 2: Unklares Zeitfenster - Messung des Mismatch mittels CT-Perfusion oder MRI DWI/Perfusion bzw. DWI/FLAIR möglich - Unterscheidung Penumbra vs. Infarktkern CBV TTP

16 Szenario 2: Unklares Zeitfenster

17 Szenario 2: Unklares Zeitfenster Mismatch-basierte Lyse - erhöhte Rekanalisationsrate - etwas erhöhte Blutungsrate und ev. Mortalität - sonst wenig Komplikationen - nicht routinemässig empfohlen - compassionate use Junya et al. Cerebrovasc Dis 2011;31: Garcia et al. Cerebrovasc Dis 2012;34:31-37 Barreto et al. Stroke 2009;40;40:

18 Szenario 2: Unklares Zeitfenster Fazit: Auch Patienten mit unklarem Zeitfenster sollen bez. Thrombolyse evaluiert werden.

19 Szenario 3: Regrediente Symptome - Kurz nach Eintreffen auf der Notfallstation kommt es zu einer raschen Verbesserung der Ausfallssymptomatik - nur noch leichtgradige Hemisymptomatik rechts, NIHSS 2 Punkte - CT (nach Verbesserung) zeigt Mediaastverschluss Lyse Ja/Nein?

20 Szenario 3: Regrediente Symptome

21 Szenario 3: Regrediente Symptome

22 Szenario 3: Regrediente Symptome Lyse bei Patienten mit regredienten Symptomen - gutes Outcome bzw. tiefes Blutungsrisiko - Spontanverlauf (ohne Lyse) nicht immer gut, bis zu 30% der Patienten enden mit mrs auch Patienten mit tiefem NIHSS-Score können behindernde Symptome haben Baumann et al. Stroke 2006;37: Köhrmann et al. Cerebrovasc Dis 2009;27: Barber et al. Neurology 2001;56:1015

23 Szenario 3: Regrediente Symptome Fazit: Auch Patienten mit regredienten oder milden Symptomen können von einer Lyse profitieren (insb. bei proximalen Gefässverschlüssen).

24 Szenario 4: Progressive Stroke - Bei Eintreffen in Notfallstation komplette Erholung - Nach 6h erneut Plegie der rechten Körperseite mit kompletter Erholung nach 20min - Nach 4h erneut schweres Hemisyndrom rechts während 15min - 1h später wieder identische Symptomatik - Notfall-MRI zeigt lakunäre Läsion (DWI) in der Capsula interna links Lyse Ja/Nein? t

25 Szenario 4: Progressive Stroke

26 Szenario 4: Progressive Stroke Verlauf - IV-Thrombolyse - 30min nach Lyse erneut Hemiplegie rechts Therapieoptionen? Ozdemir et al. Arch Neurol. 2008;65(8): Vivanco et al. Cerebrovasc Dis 2008;25:25:

27 Szenario 4: Progressive Stroke

28 Szenario 4: Progressive Stroke Fazit: IV-Thrombolyse auch bei grossem Zeitfenster möglich, wenn dazwischen komplette Erholung. Eskalationstherapie evaluieren (bei mikroangiopathischer Genese).

29 Szenario 5: Akuter Schwindel - Patient kommt mit akutem Schwindel, starker Übelkeit und Erbrechen - Klinik: Horizontal-rotatorischer Nystagmus ohne weitere neurologische Ausfälle - NIHSS 0 Punkte Lyse Ja/Nein?

30 Szenario 5: Akuter Schwindel Cerebellärer Infarkt vs. peripher-vestibuläre Störung Zentral (Stroke) Peripher Beginn Akut (Sub-)akut Nystagmus Alle Richtungen Horizontal-rotatorisch, supprimierbar Andere neurolog. Ausfälle Ja Nein Gehfähigkeit Oft aufgehoben Intakt Hörstörung Nein +/- Kopfimpulstest Normal Pathologisch

31 Szenario 5: Akuter Schwindel

32 Szenario 5: Akuter Schwindel CAVE - Klinische Unterscheidung zentral vs. peripher oft schwierig - Fehldiagnosen nicht selten (u.u. fatal!) - Notfall-MRI sinnvoll

33 Szenario 5: Akuter Schwindel Fazit: Bei Patienten mit akutem Schwindel (NIHSS 0) immer an DD Stroke denken. Gehfähigkeit prüfen, Notfall-MRI anstreben.

34 Szenario 6: Stroke Mimics - Patient ist nach einem Familienfest alkoholisiert auf einer Bank eingedöst - bei Erwachen Handschwäche beidseits - Klinisch: bilaterale Fallhand (NIHSS 0) Lyse Ja/Nein?

35 Szenario 6: Stroke Mimics Stroke vs. Stroke Mimic (Radialisparese) - Beispiele für Stroke Mimics - Epileptischer Anfall (Todd sche Parese) - Migräne mit Aura - Funktionell - Peripher-neurologische Erkrankung... - Klinische Unterscheidung mitunter schwierig

36 Szenario 6: Stroke Mimics

37 Szenario 6: Stroke Mimics - Notfall-MRI anstreben - Wenn kein MRI verfügbar, im Zweifelsfall Lyse erwägen, v.a. wenn starke behindernde Symptome vorhanden sind - IV-Thrombolyse scheint bei Stroke Mimic risikoarm Guillan et al. Cerebrovasc Dis 2012;34: Artto et al. Ann Emerg Med 2012 Jan;59(1):27-32

38 Szenario 6: Stroke Mimics Fazit: Bei DD Stroke Mimic Klärung mittels Notfall-MRI anstreben. Im Zweifelsfall Lyse erwägen, das Komplikationsrisiko scheint tief.

39 Szenario 7: Orale Antikoagulation - EKG zeigt ein Vorhofflimmern -...nehme eine Tablette zur Blutverdünnung, Name vergessen... - INR 1.1, aptt 30s, Thrombinzeit 32s Lyse Ja/Nein?

40 Szenario 7: Orale Antikoagulation Cave: Neue orale Antikoagulanzien (z.b. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) - Normale INR und aptt schliessen eine relevante Plasmakonzentration der neuen Antikoagulanzien nicht aus - Dabigatran beeinflusst Thrombin-Zeit - Rivaroxaban, Apixaban beeinflussen Faktor-Xa- Aktivität - spezielle Kalibration der Labortests erforderlich

41 Szenario 7: Orale Antikoagulation Fazit: IV-Thrombolyse unter (möglicher) Therapie mit neuen Antikoagulanzien kontraindiziert. Mechanische Rekanalisation evaluieren.

42 Szenario 8: Hirnbasis-Aneurysma - Patient hat ein bekanntes (unrupturiertes, unbehandeltes) Mediabifurkations-Aneurysma Lyse Ja/Nein?

43 Szenario 8: Hirnbasis-Aneurysma

44 Szenario 8: Hirnbasis-Aneurysma - relativ häufiger inzidenteller Befund - ca. 5% der Stroke-Patienten - Blutungs-Risiko unter IV-Thrombolyse scheint sehr tief (PubMed: 1 publizierter Fall einer Aneurysma-Ruptur unter IV- Thrombolyse) Sheth et al. Neurocrit Care 2012 Jul 3 Mittal et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012 Feb 15

45 Szenario 8: Hirnbasis-Aneurysma Fazit: Cerebrales Aneurysma stellt üblicherweise keine Kontraindikation zur IV-Thrombolyse dar.

46 Zusammenfassung 1. Alter per se ist keine Kontraindikation für Thrombolyse 2. Unklares Zeitfenster: MRI/CT mit Perfusionsmessung, ev. Mismatch-basierte Lyse 3. Regrediente/milde Symptome: nicht immer gutes Outcome ohne Lyse 4. Capsular warning syndrome: IV-Thrombolyse, Eskalationstherapie (Tirofiban?) evaluieren 5. Akuter Schwindel: Notfall-MRI, Gangprobe

47 Zusammenfassung 6. Stroke Mimic: Notfall-MRI, im Zweifelsfall Lyse erwägen 7. Neue Antikoagulatien: üblicherweise Kontraindikation für IV-Thrombolyse 8. Cerebrale Aneurysmen: üblicherweise keine Kontraindikation für Thrombolyse

48 Take home message Jeden Patienten mit V.a. Stroke als potentiellen Lysekandidaten betrachten und notfallmässig zuweisen bzw. abklären.

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