Mammographiescreening und Gynäkologische Vorsorge: Aktuelle Kontroversen

Transkript

1 Mammographiescreening und Gynäkologische Vorsorge: Aktuelle Kontroversen 2. Traunsteiner Krebskongress 18. April 2015 PD Dr. Christian Schindlbeck Frauenklinik, 1

2 Der Spiegel, 30,

3 Hintergrund des Mammographie-Screenings Mammakarzinom häufigster bösartiger Tumor von Frauen Inzidenz in D ca / Jahr (RKI 2014) Sterblichkeit ca / Jahr Zunahme der Inzidenz aber: Reduktion der Sterblichkeit seit Mitte der 90er Jahre! Ursache: Früherkennung? (Mammographie) Verbesserte Therapien? 3

4 Reduziert das Mammographiescreening die Brustkrebs-Sterblichkeit? Insgesamt 11 random. Studien, z. T. aus den 1970er und 80er Jahren Independent UK Panel on Breast cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):

5 Independent UK Panel on Breast cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):

6 2002 Beschluss des Dt. Bundestages zur Einführung eines Mammographiescreenings gemäß den European quality assurance guidelines Einladungs-basiertes Screening für Frauen zwischen 50. und 70 LJ Aktuell haben 11 EU Staaten ein Screening Programm, in 7 ist dies im Aufbau Evaluationsbericht 2011: Einladungsquote 93 % 2,7 Mio Frauen nehmen jedes Jahr teil Teilnehmerrate 56 % 6

7 Deutsche Ergebnisse lt. Kooperationsgemeinschaft M.-Screening: - Von 1000 teilnehmende Frauen erhalten 952 einen negativen Befund, 48 haben einen auffälligen Befund (recall-rate, < 5%) - 12 erhalten eine Biopsie, 6 davon haben Brustkrebs (50 % Positivität) - Von diesen haben 19 % ein in situ Karzinom, 81% der entdeckten invasiven Karzinome sind < 2cm - Geschätzt: ohne Mammographie-Screening 5 Brustkrebs-bedingte Todesfälle pro 1000 Frauen, mit Screening 3-4, entspricht einer Reduktion von 20 % 1000 Frauen müssen gescreent werden, um 1-2 Brustkrebs-bedingte Todesfälle zu vermeiden 7

8 Kritikpunkte: Falsch-positive Befunde unnötige invasive Abklärungen Detektion von Vorstufen, die evtl. nie klinisch relevant werden (20 % DCIS) Falsch-negative Befunde 0,2 % Intervallkarzinome Vorverlegung von Diagnosen, längeres Leben als Brustkrebs-Patientin Kosten (ca. 220 Mio / Jahr). Bindung von Ressourcen 8

9 Fazit: Die Senkung der Brustkrebs-Sterblichkeit fällt vermutlich geringer aus als erhofft, ist aber vielleicht auch der falsche Zielparameter! Die Entdeckung von Vor- und Frühstadien kann eine schonendere Therapie bedeuten, z. B. die Vermeidung von Chemotherapien Die komplementäre Diagnostik aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Mammographie und Sonographie (MRT) wäre besser (aber auch teurer!) Entscheidend: individuelle Lebensqualität (für den einen mit, für den anderen ohne Vorsorge!) Screening: Ja! (nach objektiver Aufklärung der Patientin über die Vor- und Nachteile) 9

10 62 j Pat, im Screening 11 x 10 x 11 mm großer susp. Herd re 5h Histo: Mamma-CA, pt1c (12mm), G1, pn0 (0/2 SLN), ER / PR pos (12/6), HER2 neg. Empf.: Bestrahlung und antihormonelle Therapie 10

11 Gynäkologische Vorsorge - Zervixkarzinom - Weltweit ist das Zervixkarzinom der zweithäufigste maligne Tumor der Frauen und steht an erster Stelle in der 3. Welt. - Weltweit ca neue Fälle pro Jahr, Todesfälle - In Deutschland ca Neuerkrankungen / Jahr - Inzidenz 1980: 20 / / Jahr 2012: 8,2 / Frauen Ursache des Rückgangs: KVU (seit 1971)!

12 Altersgipfel Zervix-Ca: Jahre

13 Zervixkarzinom Ursache Humanes Papilloma Virus (HPV) Wichtigster Faktor für die Entstehung eines Zervixkarzinoms: Infektion mit versch. Typen (>100 bekannt) von HPV Übertragung v. a. sexuell, auch durch Schmierinfektionen Low risk: Typ 6,11, v.a. Condylomata accuminata (Feigwarzen) High risk: Typ 16,18,31,33,35, Nachweis bei >95 der ZervixCAs Impfung möglich und sinnvoll!

14 Zervixkarzinom HPV

15 HPV-Infektion Prävalenz HPV bei Frauen Lj: 40 % (>35. Lj: 5%) Persistenz % HPV-HR positiv: 5-40 % entwickeln zytologische Auffälligkeiten Kofaktoren, die das Risiko von HPV-positiven Frauen beeinflussen, ein invasives Karzinom zu entwickeln, sind Rauchen! Immunsuppression HIV-Infektion andere genitale Infektionen (Chlamydien, Herpes)

16 Primäre HPV-Testung anstatt PAP-Abstrich? Frauenarzt, 55, 9 / 2014

17 Vergleich Zytologie vs. HPV-Test -Canadian Cervical Cancer Screening Trial (CCCaST): Frauen Jahre, Sensitivität für CIN II-III bei HPV Test höher (Mayrand et al., NEJM 2007) -Ronco et al., Lancet Oncol 2010, Ital. Studie, Frauen: Reduktion von Fällen mit Zervix-CA (0 vs 9 Fälle) bei Kontrolluntersuchung -Population Based Screening Study Amsterdam (POBASCAM): Frauen Jahre: weniger CIN III Fälle nach HPV Testung (Rijkaart et al., Lancet Oncol. 2012) -Leinonen et al, Finnland: Frauen HPV falls positiv Zytologie vs prim Zytologie: höhere Sensitivität durch HPV Test -Katki et al, Lancet Oncol 2010: Frauen, niedrigste Inzidenz Zervix- Ca durch Kombination HPV-Test und Zytologie Höhere Sensitivität für CIN II-III durch HPV-Test Höhere Spezifität der Zytologie Häufigere Detektion von CIN II durch prim. HPV-Test: Übertherapie?

18 Amerikanische Empfehlungen (ACOG): - Beginn mit 21. Lj Lj: Zytologie alle 3 Jahre - Ab 30 Lj: Zytologie alle 3 Jahre oder Zytologie + HPV- Test alle 5 Jahre - bis 65 Lj., falls kein Risiko - kein Screening nach Hysterektomie American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP): Can consider primary HPV testing every three years for women age 25 years

19 Deutsche Situation - Neuorganisation des Screenings? IQWiG rapid report :..für den Endpunkt CIN III und invasives Zervixkarzinom ergab sich ein Hinweis auf einen Nutzen einer HPV-Diagnostik allein oder in Kombination Konnte keine Empfehlung für eine bestimmte Screeningstrategie ausgesprochen werden. Bisher opportunistisches Screening mit Empfehlung der jährlichen KVU Krebsfrüherkennungs- und Registergesetz (KFRG) vom 3. April 2013 Nationaler Krebsplan: 25a, 1, Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. sollen als organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme angeboten werden. Diese Programme umfassen die regelmäßige Einladung der Versicherten in Textform zur Früherkennungsuntersuchung AWMF-Leitlinie HPV-Infektion / präinvasive Läsionen des weiblichen Genitale: Prävention, Diagnostik und Therapie zur Zeit in Überarbeitung 19

20 Fazit: Ergänzung um HPV Testung in bestimmten Kollektiven sinnvoll Aber: Das deutsche Krebsvorsorge-Modell incl. PAP-Test ist ein Erfolgsmodell! Die jährliche gyn. Untersuchung dient mehreren Zielen: Inspektion des Genitale, Tastuntersuchung (Myome, Endometriose?), Sonographie, Brustuntersuchung, Beratung: Kontrazeption, Kinderwunsch, Hormonsubstitution, Lifestyle u. v. m 20

21 Vielen Dank! 21