Sozialdienste im Kanton Uri

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1 Sozialdienste im Kanton Uri Sozialdienst Uri Nord Sozialdienst Urner Oberland Sozialdienst Uri Ost Sozialdienst Silenen Antrag auf wirtschaftliche Sozialhilfe Personalien Zuzug in den Kanton: Zuzug in den Wohnort: ledig Konkubinat verheiratet eingetr. Partnerschaft Zivilstand getrennt geschieden verwitwet seit: Staatsangehörigkeit: Einreise in die Schweiz: B-Bewilligung C- Bewilligung Schweizer Pass Aufenthaltsbewilligung Andere: Bewilligung gültig bis: Grund der Bewilligung: Leben Sie alleine? nein (bitte füllen Sie zusätzlich im Anhang die Seiten 9 bis 11 aus) mit Ehepartnerin / Ehepartner oder Konkubinatspartnerin / Konkubinatspartner mit Vater mit Mutter mit Kindern wie viele: mit Geschwistern wie viele: andere: Haben Sie Kinder? nein (bitte füllen Sie zusätzlich im Anhang Seite 12 aus) Seite 1 von 13

2 Personalien der Eltern der Antragstellerin, des Antragstellers (Angaben zur Verwandtenunterstützung) Angaben zur Ausbildung der Antragstellerin, des Antragstellers Schulabschluss: Lehrabschluss als: Studium als: Weitere Ausbildungen als: Letzte drei Arbeitsstellen 1.: von: bis: 2.: von: bis: 3.: von: bis: arbeitslos seit: angemeldet beim RAV seit: ausgesteuert seit: Bezug IV-Rente seit: angemeldet bei der IV seit: Sind Sie zurzeit arbeitsfähig? nein (bitte füllen Sie zusätzlich im Anhang Seite 13 aus) Seite 2 von 13

3 Einkommensverhältnisse der Antragstellerin, des Antragstellers Haben Sie zurzeit Einkünfte? nein Lohn von: Arbeitslosentaggeld von: IV-Rente von: AHV-Rente von: Ergänzungsleistungen von: Pensionskassenrente von: Alimente / Unterhaltsbeiträge von: Kinderzulagen von: andere Einkommen von: Prämienverbilligung erhalten nein Einkommensverhältnisse mitunterstützte Personen Haben mitunterstützte Personen zurzeit Einkünfte? nein Lohn von: Arbeitslosentaggeld von: IV-Rente von: AHV-Rente von: Ergänzungsleistungen von: Pensionskassenrente von: Alimente / Unterhaltsbeiträge von: Kinderzulagen von: andere Einkommen von: Prämienverbilligung erhalten nein Seite 3 von 13

4 Vermögenswerte der Antragstellerin, des Antragstellers Bargeld Fr.: Auto Sparguthaben (alle Konti) Freizügigkeitskonto Lebensversicherung Erbanwartschaften / Anteile unverteilte Erbschaften Wertgegenstände andere Vermögenswerte: Kaufdatum: Heutiger Schmuck Kunst Sammlungen Schliessfach Weiteres: Km-Stand: Kontrollschild: Sind Sie im Besitz von Immobilien? nein Immobilie in der Schweiz Immobilie im Ausland zusätzliche Angaben zur Immobilie: Seite 4 von 13

5 Vermögenswerte mitunterstützte Personen Bargeld Fr.: Auto Sparguthaben (alle Konti) Freizügigkeitskonto Lebensversicherung Erbanwartschaften / Anteile unverteilte Erbschaften Wertgegenstände andere Vermögenswerte: Kaufdatum: Heutiger Schmuck Kunst Sammlungen Schliessfach Weiteres: Km-Stand: Kontrollschild: Sind mitunterstützte Personen im Besitz von Immobilien? nein Immobilie in der Schweiz Immobilie im Ausland zusätzliche Angaben zur Immobilie: Schulden Privatschulden: Bankschulden: Kreditschulden: ausstehende Mieten ausstehende Krankenkassenprämien / Leistungsabrechnungen laufende Betreibungen andere Schulden: keine Schulden Seite 5 von 13

6 Hat ein Haushaltsmitglied bereits einmal Sozialhilfe bezogen? nein Betroffene Person: Betroffene Person: Gemeinde: Gemeinde: Bank- / Postverbindung zur Überweisung der Sozialhilfe Kontoinhaberin, Kontoinhaber: Bank: IBAN-Nummer: Postcheck-Konto-Nummer: Seite 6 von 13

7 Persönliche Stellungnahme der Antragstellerin, des Antragstellers Kurze Beschreibung Ihres Problems Was haben Sie bisher unternommen, um ihre Situation zu verbessern? Ihre Erwartung an die Beratung und an die Unterstützung durch den Sozialdienst Seite 7 von 13

8 Weitere Bemerkungen Ich erkläre / wir erklären, die vorhergehenden Fragen vollumfänglich und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Ich bin / wir sind darauf aufmerksam gemacht worden, dass die Inanspruchnahme öffentlicher Unterstützung unter unwahren oder unvollständigen Angaben als Betrug strafrechtlich verfolgt werden kann und die bezogenen Unterstützungen zurückgefordert werden. Alle Veränderungen in den angegebenen Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnissen habe ich / haben wir unaufgefordert dem Sozialdienst bekannt zu geben, so. z.b. auch den Bezug von Renten, Versicherungsleistungen, Krankengeldern oder Unterstützungen von dritter Seite. Ich verpflichte mich / wir verpflichten uns, die erhaltenen Unterstützungen zurückzuerstatten, sobald sich meine / unsere finanziellen Verhältnisse verbessert haben. Ich nehme / wir nehmen zur Kenntnis, dass meine / unsere Verwandten (volljährige Kinder, Eltern und Grosseltern) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind (Art. 328/329 ZGB) und die Verwandtenunterstützung geprüft wird. Ich bestätige / wir bestätigen, die Richtlinien über die Gewährung der Sozialhilfe erhalten und den Inhalt zur Kenntnis genommen zu haben. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin, des Antragstellers Ort, Datum Unterschrift der Partnerin, des Partners Seite 8 von 13

9 Bitte ausfüllen, wenn Sie gemeinsam mit der Ehepartnerin, dem Ehepartner oder der Konkubinatspartnerin, dem Konkubinatspartner leben Personalien der Partnerin, des Partners Zuzug in den Kanton: Zuzug in den Wohnort: ledig Konkubinat verheiratet eingetr. Partnerschaft Zivilstand getrennt geschieden verwitwet seit: Staatsangehörigkeit: Einreise in die Schweiz: B-Bewilligung C- Bewilligung Schweizer Pass Aufenthaltsbewilligung Andere: Bewilligung gültig bis: Personalien der Eltern der Partnerin, des Partners Seite 9 von 13

10 Angaben zur Ausbildung der Partnerin, des Partners Schulabschluss: Lehrabschluss als: Studium als: Weitere Ausbildungen als: Letzte drei Arbeitsstellen 1.: von: bis: 2.: von: bis: 3.: von: bis: arbeitslos seit: angemeldet beim RAV seit: ausgesteuert seit: Bezug IV-Rente seit: angemeldet bei der IV seit: Einkommensverhältnisse der Partnerin, des Partners (sofern nicht mitunterstützt) Lohn von: Arbeitslosentaggeld von: IV-Rente von: AHV-Rente von: Ergänzungsleistungen von: Pensionskassenrente von: Alimente / Unterhaltsbeiträge von: Kinderzulagen von: andere Einkommen von: Prämienverbilligung erhalten nein Seite 10 von 13

11 Bitte ausfüllen, wenn mit mehreren Personen in einem Haushalt leben Personalien anderer Haushaltsangehöriger Geschwister Mitbewohnerin, Mitbewohner anderes: Zuzug in den Wohnort: ledig Konkubinat verheiratet eingetr. Partnerschaft Zivilstand getrennt geschieden verwitwet seit: Geschwister Mitbewohnerin, Mitbewohner anderes: Zuzug in den Wohnort: ledig Konkubinat verheiratet eingetr. Partnerschaft Zivilstand getrennt geschieden verwitwet seit: Geschwister Mitbewohnerin, Mitbewohner anderes: Zuzug in den Wohnort: ledig Konkubinat verheiratet eingetr. Partnerschaft Zivilstand getrennt geschieden verwitwet seit: Seite 11 von 13

12 Bitte ausfüllen, wenn Sie Kinder haben Personalien im Haushalt lebender Kinder Schule / Arbeit: Einkommen: Schule / Arbeit: Einkommen: Schule / Arbeit: Einkommen: Nicht im Haushalt lebende Kinder Seite 12 von 13

13 Bitte ausfüllen, wenn Sie wegen Krankheit oder Unfall arbeitsunfähig sind Die Arbeitsunfähigkeit wird bestätigt durch folgende Ärztin, folgenden Arzt Das aktuelle Arztzeugnis Gültig von: Gültig bis: Folgende Leistungen sind betroffen: Versicherung: Adresse Versicherung: Krankentaggelder Versicherungsnummer: Leistungen seit: Ausstehende Leistungen seit: Versicherung: Adresse Versicherung: Unfalltaggelder Versicherungsnummer: Leistungen seit: Ausstehende Leistungen seit: Versicherung: Adresse Versicherung: andere Leistungen Versicherungsnummer: Leistungen seit: Ausstehende Leistungen seit: Seite 13 von 13