Gallenwegserkrankungen

Transkript

1 Leipzig, 28. November 2014 Gallenwegserkrankungen Johannes Wiegand Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Medizinische Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie

2 Themen der Vorlesung Gallensteinleiden Primär biliäre Zirrhose (PBC) (nicht-eitrig destruierende Cholangitis) Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

3 Gallensteinleiden

4 Epidemiologie des Gallensteinleidens Häufige Erkrankung 10-15% aller Erwachsenen in der westlichen Welt haben Gallensteine Risikofaktoren: Alter Weibliches Geschlecht Übergewicht Metabolisches Syndrom Schwangerschaft Schneller Gewichtsverlust Hämolyse Zirrhose Genetischer HIntergrund Stinton, Gastroenterol Clin North Am 2010 Dehmeri, J Int Care Med 2014

5 Fallvorstellung Patient: Patientin A.S., weiblich, 42 Jahre, 75 kg/165 cm (BMI 28 kg/m 2 ) krampfartige rechtsseitige Oberbauchschmerzen seit einigen Tagen, Schüttelfrost und erhöhte Temperaturen in der vergangenen Nacht Ehemann: Frau hat gelbe Augen bekommen Laborwerte: pathologisch erhöht: AP 10,1 (< 1,7 µkat/l), ggt 6,9 (< 1,1 µkat/l), ASAT 5,3 (< 0,6 µkat/l), ALAT 2,8 (< 0,6 µkat/l), Bilirubin 61 (< 20,5 µmol/l), Quick 66% (> 70%), Leukozyten 12,4 (< 10), CrP 54 mg/dl (< 5)

6 Differentialdiagnosen Gallenkolik Cholezystitis Choledocholithiasis/Cholangitis Biliäre Pankreatitis Dehmeri, J Int Care Med 2014

7 Diagnostischer Algorithmus Anamnese/Klinik Labor Sonografie Dehmeri, J Int Care Med 2014

8 Genese eines Ikterus prähepatisch intrahepatisch posthepatisch Hämolyse Lebererkrankung Gallenwegs- oder Tumorerkrankung med.-tox. Hepatitis Alkohol. Hepatitis Virale Hepatitis Autoimmunhepatitis Primär biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Choledocholithiasis Cholangiozelluläres oder Pankreaskarzinom

9 Mögliche Leitsymptome zur Differenzierung zwischen intra- und posthepatischem Ikterus Heller Stuhl/ Dunkler Urin Fieber Oberbauchschmerzen Enzephalopathie Posthepatischer Ikterus Choledocholithiasis Biliäre Pankreatitis Cholangiozelluläres oder Pankreaskarzinom Cholangitis Cholangiosepsis (Virushepatitis, z.b. EBV- oder CMV) (Leptospirose) Cholangitis Cholangiosepsis Biliäre Pankreatitis ( Lebererkrankung ) Cholangiosepsis Leberversagen ( Lebererkrankung )

10 Diagnostik zur Differenzierung eines intra- und posthepatischen Ikterus: Labormuster ALAT, ASAT ggt AP normal ggt, AP ASAT > ALAT hepatitisches Muster Intrahepatischer Ikterus Cholestatisches Muster Posthepatischer Ikterus Gallenwegserkrankung

11 Sonografische Befunde bei Gallensteinleiden Cholezystolithiasis Bildmaterial Prof. Keim, Leipzig Cholezystitis Universitätsmedizin Leipzig 11

12 intra- und posthepatischer Ikterus: Sonografie Choledocholithiasis mit extrahepatischer Cholestase Intrahepatische Cholestase Bildmaterial Prof. Keim, Leipzig

13 Endosonografie bei Choledocholithiasis Choledocholithiasis Präpapilläres Konkrement

14 Therapie bei Choledocholithiasis/Cholangitis Ggf. Schmerztherapie Antibiotische Therapie der Cholangitis ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion Früh-elektive Cholezystektomie innerhalb von sechs Wochen Lammert, Leitlinie Gallensteine, Z Gastroenterol 2008

15 Cholangitis/Cholangiosepsis: Wann soll eine ERC erfolgen? Steinbedingte akute Cholangitis: Endoskopische Steinentfernung so rasch wie möglich, bei septischen Zeichen notfallmäßig Zusätzliche antibiotische Therapie (z.b. Ceftriaxon 2g/Metronidazol 3x500 mg oder Piperacillin/Tazobactam 3x4,5g) Stenteinlage oder nasobiliäre Sonde, falls keine Steinentfernung möglich ist Perkutane Drainage, falls transduodenales Vorgehen fehlschlägt Lammert, Leitlinie Gallensteine, Z Gastroenterol 2008 Lübbert, Antibiotikaleitfaden Universitätsklinikum Leipzig 2014

16 Bildmaterial PD Dr. Hoffmeister, Leipzig Papillotomie und Steinextraktion

17 Durchführung einer ERCP

18 Besonderheiten einer ERCP Bauchlage: Risiko für Aspiration, Sicherung des Atemwegs Sedierung: Kreislaufdepression Endoskopiepersonal: 1 Arzt, 1-2 Endoskopieschwestern Räumliche Gegebenheiten: Röntgendurchleuchtung, abgeschiedener Raum in Endoskopie Falls Anästhesie erforderlich: ERCP-Raum gilt wie Operationssaal Facharztstandard Anästhesieschwester Postinterventionelle Überwachung

19 Primär biliäre Zirrhose (PBC) (nicht-eitrig destruierende Cholangitis)

20 Ätiologie der PBC ist bisher nicht eindeutig geklärt Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung der Leber Genetische Prädisposition, Umwelteinflüsse Entzündung und Destruktion von Gallengängen führt zu verminderter Galle-Sekretion und Akkumulation toxischer Substanzen Weibliche Prädominanz EASL Leitlinien Cholestatische Lebererkrankungen 2009

21 Klinische Präsentation: Meist asymptomatische Patienten Klinische Präsentation: Die meisten Patienten sind bei Erstdiagnose asymptomatisch Müdigkeit, Juckreiz, Ikterus Nur wenige Fälle weisen bei Erstdiagnose eine fortgeschrittene Lebererkrankung auf (z.b. Zeichen der portalen Hypertension, Varizenbutung, Aszites) EASL Leitlinien Cholestatische Lebererkrankungen 2009

22 Diagnostischer Algorithmus bei Cholestase EASL Leitlinien Cholestatische Lebererkrankungen 2009

23 Diagnose: Erhöhte alkalische Phosphatase AMA-Titer - Leberbiopsie Diagnose: Erhöhte alkalische Phosphatase Nachweis antimitochondiraler Antikörper (AMA) > 1:40 Bei mehr als 90% der PBC-Patienten nachweisbar 95% Spezifität Leberbiopsie Erhöhte IgM-Fraktion Albumin, Bilirubin und Quickwert nur bei fortgeschrittener Erkrankung verändert ANA-Titer bei 30% der Fälle Bei 30% der PBC-Patienten Anti-Sp100, anti-gp210 nuclear dots, perinulear rims EASL Leitlinien Cholestatische Lebererkrankungen 2009

24 Typische PBC-Immunfluoreszenz Characteristic autoantibody patterns in primary biliary cirrhosis. White arrow: antimitochondrial staining red arrow: multiple nuclear dot ANA staining

25 Therapie Basistherapie: Ursodesoxycholsäure mg/kg Ziel: Bilirubin < 1 mg/dl, AP < 1,5-fach des Normwerts, AST < 1,5-fach des Normwerts Mögliche Therapieintensivierung bei Therapieversagen: Fibrate (z.b. Fenofibrat Wirkt v.a. bei Frühstadien einer PBC Müdigkeit, Juckreiz, Ikterus Budesonid Nicht bei Zirrhose und portaler Hypertension FXR-Agonisten (Obeticholsäure) Poupon, Dig Dis 2014 Nevens, EASL 2014

26 Bei gutem Therapieansprechen weisen PBC Patienten eine fast uneingeschränkte Lebenserwartung auf Lammers, Gastroenterology 2014

27 Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

28 Klassische klinische Präsentation: Junge Männer mit erhöhten Cholestaseparametern und CED Definition: Chronische Gallenwegserkrankung mit Zerstörung der Gallenwege und Progression zu einer fortgeschrittenen Lebererkrankung Epidemiologie: 1) PSC kann grundsätzlich beide Geschlechter in allen Altersgruppen betreffen >60% Männer Alter Jahre 2) Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 60-80% der Fälle in Nordeuropa mit CED assoziiert davon 75% mit Colitis ulcerosa (häufig Pancolitis ulcerosa), 25% mit M. Crohn

29 Perlschnurartige Veränderungen der Gallenwege, ggf. mit dominanter Striktur ERCP MRCP Manifestation: Meistens kombinierte extra- und intrahepatische Manifestation Rein extrahepatische Manifestation selten, rein intrahepatische Manifestation in 30% der Fälle Gallenblasenveränderungen, Gallensteine Hierschfield, Lancet 2013

30 Histopathologische Veränderungen bei PSC Lymphzytäres Infiltrat Periduktale Fibrose ( Zwiebelschalen-Muster ) Gallengangsdysplasien/ Cholangiozelluläres Karzinom Hierschfield, Lancet 2013

31 Komplikationen: Dominate Striktur Cholangitis Cholangiozelluläres Karzinom Kolorektales Karzinom Dominate Striktur: Bis zu 20% der Fälle 25% maligne Transformation Ballondilatation

32 Komplikationen: Dominate Striktur Cholangitis Cholangiozelluläres Karzinom Kolorektales Karzinom Cholangitis ERCP bei PSC nur mit periinterventioneller Antibiose

33 Komplikationen: Dominate Striktur Cholangitis Cholangiozelluläres Karzinom Kolorektales Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom Bis zu 30% der Fälle innerhalb des ersten Jahres nach Erstdiagnose der PSC Lebenszeitrisiko 15% Schwierig zu stellende Daignose

34 Komplikationen: Dominate Striktur Cholangitis Cholangiozelluläres Karzinom Kolorektales Karzinom Regelmäßige Koloskopie zur Karzinomvorsorge

35 Ätiologie: Genetische Disposition T-Zell-Aktivierung/Autoreaktivität - Mikrobiom Hierschfield, Lancet 2013

36 Diagnostik: Cholestatisches Leberenzymmuster MRCP/ERCP Biopsie - Koloskopie Hierschfield, Lancet 2013

37 Therapie Medikamente: Ursodesoxycholsäure: - Zweifelhafte Datenlage für Dosis mg/kg - Keine eindeutige Empfehlung nach europäischen oder amierkanischen Leitlinien - Hochdosistherapie begünstigt Komplikationen/Tod Immunsuppressiva: - Keine Wirksamkeit belegt Antibiotika/Probiotika: - Bisher keine Wirksamkeit belegt - Dilatation dominanter Strikturen - Ggf. Stentimplantation ERCP: Koloskopie: - Jährliche Koloskopie zum Screening bzgl. eines Kolonkarzinoms Lebertransplantation