Onkologischer Schwerpunkt Stuttgart. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen bei antineoplastischer Therapie. Peter Ong

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1 Onkologischer Schwerpunkt Stuttgart Kardiovaskuläre Nebenwirkungen bei antineoplastischer Therapie Peter Ong

2 Übersicht Kardiovaskuläre "Nebenwirkungen"/ Komplikationen Herzinsuffizienz Myokardischämie arterielle Hypertonie Bradykardie QT-Zeit-Verlängerung

3 Grundsätzliche Überlegungen Kardiotoxizität ist häufig bei antineoplastischer Therapie Nebenwirkungen können Prognose beeinflussen Verständnis und Identifikation von Nebenwirkungen ist für den Therapieerfolg wichtig

4 Grundsätzliche Überlegungen Daten zur Kardiotoxizität rar Oft keine Primärliteratur sondern Informationen nur aus Fachinfo Gute Übersicht: Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:

5 1) Herzinsuffizienz / Kardiomyopathie

6 Herzinsuffizienz / Kardiomyopathie LV-Dysfunktion / Herzinsuffizienz ist häufig Folge einer Chemotherapie Wahrscheinlichkeit hängt ab von: Gesamtdosis, Therapieplan, anderen Medikamenten mit kardiotoxischem Potential.

7 Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:

8 Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:

9 NYHA-Klassifikation I II III IV

10 ESC-Leitlinie 2012 McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:

11 Echokardiographie bei LV-Dysfunktion Echokardiographie vor Chemotherapie, während und danach. Echokardiographie nicht sensitiv genug, um frühe Veränderungen der Kontraktilität zu erkennen! Neue Echo-Parameter wie Strain sind sensitiver! J Am Coll Cardiol. 2014;63:

12 Therapie syst. Herzinsuffizienz McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:

13 Therapie syst. Herzinsuffizienz McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:

14 Myokardbiopsie transradial C D Schäufele et al. Clin Res Cardiol 2015

15 2) Angina pectoris / Myokardischämie

16 Angina pectoris / Myokardischämie Angina pectoris / Brustschmerz ist häufig bei Krebspatienten. Bestrahlung und Chemotherapie erhöhen die Wahrscheinlichkeit für eine KHK/ACS.

17 Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:

18 Angina pectoris / Myokardischämie Fluorouracil macht typischerweise Angina pectoris, aber auch Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz. Meist 2-5 Tage nach Beginn der Therapie. Oft Ischämiezeichen im EKG, aber nur 43% erhöhte Herzenzyme. Mortalitätsrisiko zwischen 2,2-13%. Risikofaktoren: Hohe Dosen, kontinuierliche Infusion, bekannte KHK und Z.n. Bestrahlung.

19 Angina pectoris / Myokardischämie Capecitabine meist 3 Stunden bis 4 Tage nach Chemo entsteht Angina pectoris oder Myokardinfarkt. Oft ST-Hebung im EKG, aber keine Herzenzyme. Echo und Koronarangiographie normal! Bei Angina pectoris beide Substanzen stoppen. Mechanismen: Koronarthrombose, Arteriitis, Koronarspasmen. Daher Calcium-Antagonisten und Nitrate oft hilfreich. Erneute Gabe der Substanzen nur, wenn keine Alternativen!

20 81 Jahre, metastas. Brustkrebs Erstgabe Capecitabine 1500mg Nach 7 Stunden plötzlicher Thoraxschmerz CVRF: art. HTN, DM II, HLP hstnt 282pg/ml Klag et al., Clin Res Cardiol. 2014;103:

21 3) Arterielle Hypertonie

22 Krebs und Hypertonie oft koexistent. Hypertonie häufigste Komorbidität in Krebsregistern Krebstherapie inhibiert oft die Angiogenese Entwicklung einer Hypertonie RR > 140/90mmHg

23 Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:

24 Mögliche Mechanismen für eine art. Hypertonie bedingt durch Hemmung des vascular endothelial growth factor (VEGF) Signaling Pathways de Jesus-Gonzalez N et al. Hypertension. 2012;60:

25 Therapie der arteriellen Hypertonie Reduktion von Endorganschäden: Herz, Niere, Gehirn Mindestens 1 Monat Therapie notwendig! ACE-Hemmer zuerst --> Prävention der Proteinurie und Expression des Plasminogen-Activator-Inhibitor-1 Sorafenib über CYT-P450, CYP3A4, daher kein Diltiazem oder Verapamil geben. Falls Calcium-Antagonisten, dann Amlodipin oder Nifedipin Antihypertensive Therapie verhindert oft auch Herzinsuffizienz.

26 European Heart Journal (2013) 34,

27 4) Bradykardie

28

29 Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:

30 Bradykardie im Zusammenhang mit Krebstherapie Ursachen: Altersbedingte Fibrose des Reizleitungssystems Folge von Bestrahlung Kardiale Amyloidose Kardiale Tumoren Diagnose: Bei Herzfrequenz < 60/min. daran denken! 12-Kanal-Ruhe-EKG, Langzeit EKG Bradykardisierende Medikamente absetzen (Beta Blocker, Digitalis, Calcium-Antagonisten vom Dihydropyridintyp) Schilddrüsenwerte bei V.a. Hypothyreose bestimmen Elektrolyte bestimmen

31 Therapie bei Bradykardien und Krebstherapie Paclitaxel: Bradykardien meist kein Problem. Herzfrequenz-Monitoring in den ersten Stunden empfohlen. Wg. Bradykardie in der Regel aber keine Pausierung nötig. Selten Schrittmacherimplantation nötig. Thalidomid: Therapie abhängig von Symptomen. Ggf. Dosisreduktion, wenn Pat. symptomatisch, dann Pausierung der Therapie. Bei Myelom-Patienten und symptomatischem AV-Block ggf. Schrittmacherimplantation nötig, um Therapie fortzuführen.

32 5) QT-Zeit- Verlängerung

33 QT-Zeit-Verlängerung Bis zu 36% aller Krebspatienten haben ein auffälliges Ruhe-EKG Risiko für ventrikuläre Arrhythmien steigt bei QT- Verlängerung Notwendige Medikamente machen auch QT- Verlängerung: Antiemetika, Antimykotika, Antibiotika. Elektrolyte oft verändert. Diagnose mittels 12-Kanal-Ruhe-EKG Faustregel: QTc-Zeit > 500ms ist pathologisch

34 QT-Zeit 680ms, HF 36/min., regelmäßig, QRS schmal

35 Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:

36 Therapie ventrikulärer Arrhythmien durch QT-Zeit-Verlängerung QT-Zeit-verlängernde Medikamente absetzen Torsade des pointes Tachykardie: 2g Magnesium i.v. Defibrillation, falls hämodynamisch instabil (RR<90mmHg systol.) Ggf. Overdrive pacing mit einem externen Schrittmacher und einer HF /min. Kalium hochnormal halten (>4,5mmol/l)

37 Zusammenfassung Kardiotoxizität ist häufig bei antineoplastischer Therapie Nebenwirkungen können Prognose beeinflussen Verständnis und Identifikation von Nebenwirkungen ist für den Therapieerfolg wichtig Faustregeln: RR> 140/90mHg, HF<60/min, QTc-Zeit >500ms, LVEF <50%, neue ST-Streckenveränderungen. Enge Kooperation zwischen Onkologe und Kardiologe notwendig

38 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!