Rolle der Ernährung in der Behandlung alkoholbedingter Lebererkrankungen

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1 Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau Rolle der Ernährung in der Behandlung alkoholbedingter Lebererkrankungen Mathias Plauth Ernährung Juni 2006 Berlin

2 Alkoholische Leberkrankheit Ernährungstherapie 1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für die Prognose der ASH / Leberzirrhose? 2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert? 3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden? 4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand, Leberfunktion oder Prognose?

3 Leberzirrhose Körperzusammensetzung Aszites venöse Kollateralen Narbenhernie nach OP wg. Nabelhernie Skrotalödem Muskelatrophie reduziertes subkutanes Fettgewebe

4 Alkoholische Hepatitis Mangelernährung und Sterblichkeit Sterblichkeit [%] Mangelernährung mäßig schwer 0 - Oxandrolon - - Ernährung - Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:

5 Mangelernährung bei Leberzirrhose Prognostische Bedeutung Oberarm Muskelumfang Trizeps Hautfaltendicke Caregaro et al, Am J Clin Nutr 1996, 63:

6 Mangelernährung und Transplantation Prognose Hohes Risiko: deutlicher Hypermetabolismus REE CALO > 1.2 x REE HB oder moderater Hypermetabolismus plus reduzierte Körperzellmasse REE CALO = 1.0 to 1.2 x REE HB BCM < 0.35 BW Selberg et al, Hepatology 1997, 25:

7 Mangelernährung bei Alkoholhepatitis Prognostische Bedeutung 6-Monate-Letalität (%) p = 0,0001 n = < >3000 Energiezufuhr [kcal/d] Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:

8 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung DGEM Leitlinien Parenterale Ernährung Der prognostische Wert des Ernährungszustands von ASH-Patienten ist dokumentiert (III). Einfache bedside Methoden wie subjective global assessment (SGA) oder Anthropometrie sind ausreichend für die Identifizierung von Risikopatienten (C). Plauth et al, Clin Nutr 2006, in press

9 Alkoholische Leberkrankheit Ernährungstherapie 1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für die Prognose der ASH? 2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert? 3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden? 4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand, Leberfunktion oder Prognose?

10 Ernährung bei Alkoholischer Hepatitis Ernährung - Anabole Steroide p< p<0.003 Sterblichkeit [%] Mangelernährung mäßig schwer Oxandrolon Ernährung Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:

11 Hepatische Enzephalopathie Eiweißrestriktion nicht vorteilhaft! Enzephalopathie Grad Eiweißrestriktion keine Eiweißrestriktion 0 Tag 0 Tag 7 Tag 14 Córdoba et al, J Hepatol 2004, 41:38-43

12 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung Die supplementierende enterale Ernährung ist indiziert, wenn ASH- Patienten ihren Nährstoffbedarf nicht mehr über orale Ernährung decken können (A) und wenn keine Kontraindikationen vorliegen (C). Plauth et al, Clin Nutr 2006, in press

13 Pathophysiologie der Steatohepatitis Ansätze für die Ernährungstherapie Diabetes mellitus Hungerzustand JI-Bypass DD-Resektion Freie FS (Ketone) Fettreiche (MUFS) Ernährung Intestinale Permeabilität Endotoxinämie CYP2E1 Induktion Äthanol Lipidperoxidation Phosphatidylcholin Membrandefekte pro-inflamm. Mediat. ITO-Zellaktivierung Fibrose

14 Hepatische Enzephalopathie Typ B VKAS Aminosäurenlösungen VKAS AS-Lösung Glukose Glukose Glasgow Coma Scale Ende-Start p<0.01 Stickstoffbilanz [g/24h] Start -8.7 ± ± 6.2 Ende +5.1 ± ± 4.0 Vilstrup et al, J Hepatol, 1990, 10:

15 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie DGEM Leitlinien Parenterale Ernährung Der sofortige Beginn der PE ist indiziert bei ASH-Patienten mit mäßiger oder schwerer Mangelernährung, die auf oralem oder enteralem Wege nicht ausreichend ernährt werden können (C). ASH-Patienten, die auf oralem oder enteralem Wege nicht ausreichend ernährt werden können, aber aus medizinischen Gründen eine vorübergehende, über 12 h hinausgehende Nahrungskarenz einhalten müssen, sollen eine basale Glukosezufuhr von 2-3 g kg -1 d -1 erhalten (C). Dauert diese Karenz länger als 72 h, ist eine total parenterale Ernährung erforderlich (C). Plauth et al, Clin Nutr 2006, in press

16 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie 1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für die Prognose der ASH? 2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert? 3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden? 4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand, Leberfunktion oder Prognose?

17 Ernährung bei Leberzirrhose Europäische Praxis UK survey, 1064 patients 64 hepatology / GI hospital departments Diets prescribed Physicians Dietitians no protein restriction 27% 42% restriction g/d 40% 48% < 30 g/d 33% 10% Protein restriction instituted in 44% of departments surveyed merely for HE prophylaxis despite no episodes of HE Soulsby & Morgan, BMJ 1999, 318:1391

18 Ernährung bei Alkoholische Hepatitis Orale Trinksupplemente p< p<0.003 Sterblichkeit [%] Mangelernährung mäßig schwer Oxandrolon Ernährung Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:

19 Mangelernährung bei Zirrhose Wirksamkeit der Sondenernährung Bilirubin Enzephalopathie Wochen Kontrolle 0.78 g Protein kg -1 d-1 16 kcal kg-1 d-1 Sonde 1.81 g Protein kg -1 d-1 36 kcal kg-1 d-1 Kearns et al, Gastroenterology 1992, 102:

20 Hepatische Enzephalopathie Typ B VKAS Aminosäurenlösungen Metaanalyse von 9 kontrollierten Studien Probleme der publizierten Studien: HE nur nach klinischer Beurteilung bewertet Auslösende Faktoren dominieren Behandlungsergebnis ( clinical outcome ) h Interval bis Behandlungsbeginn Kurze Behandlungsphase (wenige Tage) Kurze Beobachtungsdauer Verbesserung von Bewußtsein und Psychomotorik (p<0.001) Sterblichkeitsdaten zu heterogen Naylor et al, Gastroenterology 1989, 97:

21 HE nach GI Blutung Isoleuzin Imbalanz Modell: Katheterisierte Schweine Nach Blut Fütterung: Plasmaspiegel von Ammonium und Harnstoff steigen doppelt so stark wie nach isonitrogener Standardfütterung Plasmaspiegel von Isoleuzin fallen Hämoglobinmolekül enthält kein Isoleuzin Albumin enthält nur 1 Isoleuzin pro Molekül Folgerung: Blut ist ein Eiweiß von niedrigem biologischen Wert und verursacht über eine Aminosäurenimbalanz einen Abfall der Proteinsynthese and eine Zunahme des Proteinkatabolismus van Berlo et al, Hepatology 1989, 10:

22 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung Polymere Diät mit intaktem Protein Hohe Energiedichte (1.5 kcal/ml) besonders bei Aszites VKAS-angereicherte Lösung bei Auftreten einer HE unter ent. Ern. 1. Wahl: orales Trinksupplement 2. Wahl: Sondennahrung (kein erhöhtes Risiko einer ÖV-Blutung!) Plauth et al, Clin Nutr 2006, in press

23 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie DGEM Leitlinien Parenterale Ernährung Kohlenhydrat: nur Glukose (50 % - 60 % der NP Energiezufuhr) Fett: Emulsion mit reduzierten n-6 Gehalt (40 % - 50 % der NP Energie) Aminosäuren: g kg-1 d-1 VKAS-angereicherte Lösung bei HE > III Plauth et al, Clin Nutr 2006, in press

24 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie 1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für die Prognose der ASH? 2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert? 3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden? 4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand, Leberfunktion oder Prognose?

25 Mangelernährung bei Zirrhose Vorteil der Sondenernährung Kontrolle Sonde Woche 0 Woche 4 Woche 0 Woche 4 Sterblichkeit 47% 12%* Albumin 24.3± ± ± ±1.3** Child-Score 11.1± ± ± ±0.7** * p<0.05, ** p<0.01 Cabré et al, Gastroenterology 1990, 98:

26 Ernährung bei Alkoholhepatitis Enteral Ernährung vs. Steroide Cabré et al, Hepatology 2000, 32:36-42

27 Alkoholische Steatohepatitis Ernährungstherapie ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung Enterale Ernährung stellt adäquate Energie- und Eiweißzufuhr sicher ohne Risiko einer HE... ist der Behandlung mit Prednisolon bezüglich Gesamtüberleben ebenbürtig. Überlebende, die mit enteraler Ernnährung behandelt wurden, zeigten im folgenden Jahr eine niedrigere Sterblichkeit. Plauth et al, Clin Nutr 2006, in press

28 Pathophysiologie der Steatohepatitis Ansätze für die Ernährungstherapie Diabetes mellitus Hungerzustand JI-Bypass DD-Resektion Freie FS (Ketone) Fettreiche (MUFS) Ernährung Intestinale Permeabilität Endotoxinämie CYP2E1 Induktion Äthanol Lipidperoxidation Phosphatidylcholin Membrandefekte pro-inflamm. Mediat. ITO-Zellaktivierung Fibrose

29 ASH Ernährungstherapie Dilineolyl-Phosphatidylcholin Primaten-Modell (Paviane) der alkoholischen Lebererkrankung Phosphatidylcholin Kontrollen Lieber CS, et al. Gastroenterology 1994, 106:

30 Alkoholische Fettleber - Pharmakonutrition Daten beim Menschen (1) Dilineolyl-Phosphatidylcholin ( ) 3-6 g/d oral, sehr gute Verträglichkeit schnellere Rückbildung pathologischer Laborwerte deutlichere Abnahme der Verfettung Knüchel, Med Welt 1979, 30: Jenkins et al. Liver 1982, 2:77-81 Panos et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1990, 2:

31 Alkoholische Fettleber - Pharmakonutrition Daten beim Menschen (2) Dilineolyl-Phosphatidylcholin (2003) multizentrisch RCT, doppelt-blind, plazebo-kontrolliert Leberbiopsie (n=789) 24 Monate Verum oder Plazebo Leberbiopsie (n=412) Lieber CS et al. Alcohol Clin Exp Res 2003, 27:

32 Alkoholische Fettleber - Pharmakonutrition Daten beim Menschen (3) Dilineolyl-Phosphatidylcholin (2003) Resultate Plazebo Verum p Alkoholkonsum [drinks/day] n.s. Progression Histo > 1 Grad [%] n.s. Konklusion Behandlung mit Dilineolyl-Phosphatidylcholin über 2 Jahre ist ohne Einfluß auf die Progression der Fibrose Lieber CS et al. Alcohol Clin Exp Res 2003, 27:

33 Alkoholische Fettleber Empfehlungen zur Ernährungstherapie Energiezufuhr Patienten nicht hungern lassen! kcal/kg KG tgl. Kohlenhydrate % der NP-Kalorienzufuhr Fett % der NP-Kalorienzufuhr Eiweiß Vitaminsupplemente Spurenelemente Pharmakonutrition g/kg KG tgl B-Vitamine, Folsäure, Vitamin E und C cave: Vitamin A Magnesium, Zink Dilineolyl-Phosphatidylcholin S-Adenosyl-Methionin

34 Mangelernährung Nützliche Informationen und Hilfen Screening ESPEN Guidelines Leitfaden in Deutsch NRS-2002 Formblatt in Deutsch EZ-Erfassung SGA Formblatt in Deutsch Leitlinien Deutsch Enterale Ernährung Leitlinien International Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin