Gliederung SOZIALE KOGNITION. Schizophrenie: Klassifikation, Diagnostik und Ätiologie. Negativsymptome. 1. Definition

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1 SOZIALE KOGNITION Schizophrenie: Klassifikation, Diagnostik und Ätiologie Dr. Phil. Volker Roder Zoé van Dyck Julie Weis Universität Fribourg - Herbstsemester Gliederung 1. Definition 2. Konzeptualisierung bei Schizophrenie 3. Soziale Kognition und Funktionsfähigkeit 4. Soziale Kognition, Neurokognition und Negativsymptome 5. Theory of Mind (ToM) 6. MATRICS 2 1

2 1. Definition o o Soziale Kognition ist die Fähigkeit, Repräsentationen über andere, sich selbst und die Beziehungen zwischen sich und anderen zu erstellen und diese flexibel anzuwenden, um das soziale Verhalten zu steuern (Couture, Penn & Roberts, 2006; Sergi et al., 2006) Beeinträchtigungen der sozialen Kognition bei Schizophrenie-Patienten werden zunehmend als allgemein gültige, klinisch relevante Merkmale anerkannt 3 2. Konzeptualisierung bei Schizophrenie o Soziale Kognition ist ein umfangreiches Konzept, welches in den meisten Studien anhand folgender Eigenschaften definiert wird: 2.1. Emotionale Wahrnehmung 2.2. Soziale Wahrnehmung und soziale Kenntnis 2.3. Attributionsstil 2.4. Theory of Mind 4 2

3 2.1. Emotionale Wahrnehmung Die Fertigkeit, Informationen über emotionale Gesichtsausdrücke und/oder Tonfälle zu entnehmen Schizophrene Patienten weisen hier oft Defizite auf Beeinträchtigungen in der Schizophrenie insbesondere beim Erkennen negativer Emotionen und vor allem Angst Messinstrument: Facial Emotion Identification Task (FEIT) Aber: handelt es sich hierbei um eine spezifische Beeinträchtigungen der emotionalen Wahrnehmung oder um Defizite der allgemeinen Perzeption? 5 Exkurs: Emotionale Intelligenz (EI) o Die Fähigkeit, Emotionen wahrzunehmen, Emotionen zu verwenden um Gedankengänge zu erleichtern, Emotionen zu verstehen und mit Emotionen umzugehen um persönlichen Wachstum zu fördern. (Mayer, Salovey & Caruso, 2004) o Messinstrument: Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) o Zusammenhänge zwischen EI, klinischer Symptomatik der Schizophrenie und Einschränkungen im Alltag 6 3

4 2.2. Soziale Wahrnehmung und soziale Kenntnis Soziale Wahrnehmung bezeichnet die Fähigkeit Verhaltenseinheiten, welche in sozialen Kontexten auftreten zu nutzen, um soziale Situationen zu ermitteln und/oder zu bewerten Soziale Kenntnis ist die Fähigkeit soziale Regeln, Konventionen und Ziele verstehen zu können Messinstrumente: Social Cue Recognition Test (SCRT); Schema Component Sequencing Task-Revised (SCST-R); Profile of Nonverbal Sensitivity (PONS); Situational Features Recognition Test (SFRT Attributionsstil Die individuelle Tendenz einer Person, sich die Ursachen von positiven oder negativen Ereignissen in seinem Leben zu erklären Messinstrument: Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire (IPSAQ) Personalizing bias: Personen mit Verfolgungswahn und/oder Paranoia neigen dazu, negative Ereignisse eher auf andere zurückzuführen als auf die Situation 8 4

5 3. Soziale Kognition und funktionelles Outcome (1) o Funktionelles Outcome kann in 4 Bereiche unterteilt werden: 1. Soziales Verhalten im Milieu 2. Gesellschaftliche Funktionsfähigkeit 3. Soziale Kompetenz 4. Soziale Problembewältigung 9 3. Soziale Kognition und funktionelles Outcome (2) o o Man kann davon ausgehen, dass es signifikante Zusammenhänge zwischen sozialer Kognition und funktionellem Outcome gibt Korrelationen zwischen EW und SW auf der einen, und funktionellem Outcome auf der anderen Seite Mögliche Zusammenhänge mit ToM und/oder AS müssen noch untersucht werden Aber: Beeinflussung von funktionellem Outcome durch andere Faktoren muss berücksichtigt werden 10 5

6 3. Soziale Kognition und funktionelles Outcome (3) Funktionelles Outcome Soziale Kognition Emotionale Wahrnehmung Soziale Wahrnehmung ToM Soziales Verhalten im Milieu Gesellschaftliche Funktionsfähigkeit Soziale Kompetenz Soziale Problembewältigung Attributionsstil (Couture, Penn & Roberts, 2006) Soziale Kognition und funktionelles Outcome (4) 12 6

7 4. Soziale Kognition, Neurokognition und Negativsymptome (1) o Allgemeiner Konsens: Verbundene, jedoch unterschiedliche Konstrukte neuronale Grundlagen bescheidene Korrelationen Soziale Kognition schliesst die Schnittstelle zwischen emotionaler und kognitiver Verarbeitung mit ein neurokognitive Verarbeitung ist relativ affektneutral Die Beziehung zwischen sozialer Kognition und negativer Symptomatik ist schwächer als der Zusammenhang zwischen sozialer Kognition und Neurokognition Soziale Kognition, Neurokognition und Negativsymptome (2) o o Die deutlichsten kognitiven Beeinträchtigungen findet man bei Patienten mit ausgeprägter Negativsymptomatik Soziale Kognition und Negativsymptomatik könnten einer ähnlichen Beeinträchtigung affektiver Verarbeitung entspringen Es bleibt ungeklärt wie negative Symptome und soziale Kognition miteinander korrelieren und um welche Negativsymptomatik es sich hierbei insbesondere handelt 14 7

8 5. Theory of Mind (ToM) 5.1. Definition von ToM 5.2. ToM bei Schizophrenie 5.3. ToM-Testverfahren Kritik der ToM-Tests Verbesserungsvorschläge 5.4. ToM-Defizite State oder Trait? 5.5. Neurologische Basis der ToM Definition von ToM Definition: Kognitive Fähigkeit, sich selbst und anderen mentale Zustände (mental states) wie Gedanken, Absichten, Wünsche, Erwartungen und Vorstellungen - zuschreiben zu können, und somit in der Lage zu sein ein Verhalten zu erfassen, zu erklären, zu beeinflussen und vorherzusagen. Ursprung: Premack & Woodruff (1978) Schizophrenie: Frith (1992) Synonyme: Theorie des Geistes, Mentalisation, Bewusste Haltung, Reflexives Bewusstsein, Attribution geistiger Zustände, Metakognition Empathie = Mitfühlen; emotionale Reaktion hinsichtlich eines emotionalen Zustandes bisher keine einheitliche Übersetzung der ToM in der deutschen Literatur 16 8

9 5.2. ToM bei Schizophrenie (1) Allgemein wird angenommen dass schizophrene Patienten Schwierigkeiten haben ihr eigenes Handeln als Resultat ihrer eigenen Absichten anzuerkennen; die Absichten und Gedanken anderer Menschen zu verstehen (und dies somit die Sprache und die Interpretationsfähigkeit beeinflusst); pragmatische Regeln im sozialen Kontext anzuwenden (und somit Probleme haben Planungsoder Handlungsstrategien zu benutzen); andere Menschen zu täuschen oder zu beeinflussen. Beeinträchtigung der soziale Interaktion und Kompetenz im Alltag, gestörtes Verhaltensbild und Kommunikationsverhalten ToM bei Schizophrenie (2) Bis heute ist jedoch unklar inwiefern die schlechten ToM-Leistungen mit anderen kognitiven Funktionen verbunden sind; inwiefern die ToM-Defizite von der Chronizität und den akuten Phasen der Schizophrenie abhängen; inwiefern die schlechte ToM-Bewältigungsprobleme die Sprache und das soziale Verhalten des Patienten beeinflussen. Paranoide Schizophrenie: ToM intakt, aber Schwierigkeiten in der Interpretation von kontextabhängigen Informationen. Die kognitiven ToM-Defizite sind deutlicher bei Patienten mit vorherrschender Negativsymptomatik als bei Patienten mit Positivsymptomatik. 18 9

10 5.3. ToM-Testverfahren (1) False Belief Task / Deception Task Sally & Anne-Task First order false belief Second order false belief (Annahme über eine Annahme) ToM-Testverfahren (2) Hinting Task: Erkennung wahrer Absichten die durch indirekte Aussagen angedeutet werden Intention-inferencing Task: Erzählen einer Kurzgeschichte und Verständnis der Absichten der Hauptfigur Strange Stories Task: Erkennen von figurativer Sprache in Geschichten (Metaphern, Sarkasmus, Witzen, Humor, Notlügen, Ironie ) 20 10

11 5.3. ToM-Testverfahren (3) Reading the Mind in the Eyes: Erkennung von komplexen Emotionen anhand des Betrachtens der Augenpartie Reading the Mind in the Voice: Zuordnung der passenden Adjektiven zu den mentalen Zuständen des Sprechers Mental state reasoning und mental state decoding sind entscheidend für die soziale Funktionsfähigkeit im Alltag Kritik der ToM-Tests Bloom and German (2000): zwei Gründe warum man die false belief task als ToM-Test abschaffen sollte 1) die ToM reicht nicht aus um die false belief Aufgabe zu bestehen, sondern mehrere kognitive Funktionen werden benötigt 2) die false belief Aufgabe reicht nicht um die ToM zu untersuchen ToM-Testergebnisse geben selten eine gezielte Antwort auf die gegebene Fragestellung ToM-Tests sind nicht alltagsnah 22 11

12 Verbesserungsvorschläge Verbesserung der ToM-Tests zur spezifischeren Erfassung der Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit, der Verbalisationsfähigkeit und der generellen Intelligenz bei schizophrenen Patienten. Einsatz von physischen Testverfahren (z.bsp. Filmsequenzen), die es erforderlich machen auf mehrere Sinnesmodalitäten gleichzeitig zu achten und somit Alltagssituationen realistischer darstellen ToM-Defizite State oder Trait? State (momentaner Zustand) Pickup and Frith (2001) ToM-Defizite sind spezifisch und werden als State betrachtet, da remittierte Patienten keine ToM-Defizite mehr aufweisen. Trait (überdauernde Eigenschaft) Janssen et al. (2003) ToM-Defizite werden als unabhängig vom Alter, der Erziehung, dem IQ, der Chronizität und den Akutphasen betrachtet; also werden die Schwächen der ToM als Trait betrachtet. Diese Frage bleibt bis heute ungeklärt Längsschnittstudien werden benötigt 24 12

13 5.5. Neurologische Basis der ToM (1) Über den genauen Zusammenhang zwischen hirnstrukturellen Veränderungen und ToM- Defiziten ist wenig bekannt. Die lokalisierten Veränderungen im Gehirn lassen sich nicht eindeutig auf die Symptome und auf die sozialen kognitiven Defizite bei schizophrenen Patienten beziehen. Es wird zunehmend deutlich, dass es sich nicht um Abweichungen in einer Hirnregion, sondern um verteilt gelegene Veränderungen handelt Neurologische Basis der ToM (2) - Amygdala (emotionale Bewertung, affektbetonte Empfindungen ); - Präfrontaler Cortex (Links) (Aufmerksamkeit, Regulation emotionaler Prozesse, Urteilsfähigkeit, situationsangemessene Handlungssteuerung ); - Temporallappen (Gedächtnis, Gehör, Lernen und Verstehen von Sprache, Emotionen ) werden als allgemeine Basis der ToM-Defizite betrachtet

14 5.5. Neurologische Basis der ToM (3) Hirao et al. (2008): Untersuchungen der regionalen grauen Substanzveränderungen (mithilfe von Voxel-basierter Morphometry, VBM) zeigen eine Reduktion der grauen Substanz im bilateralen dorsomedialen präfrontalen Cortex (DMPFC) im linken ventrolateralen präfrontalen Cortex (VLPFC) im bilateralen ventromedialen präfrontalen Cortex (VMPFC) im bilateralen anterioren cingulären Cortex (ACC) im rechten superioren temporalen Gyrus (STG) in der rechten Insel Angeblich spezifische Zusammenhänge zwischen Veränderungen im VLPFC und ToM-Beeinträchtigungen MATRICS 6.1. Hintergründe der MATRICS 6.2. Ziele 6.3. Kognitive Bereiche der MATRICS 6.4. Selektionskriterien der Tests 6.5. MSCEIT 28 14

15 6.1. Hintergründe der MATRICS 2003: Gründung der MATRICS (Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) von der NIMH (National Institute of Mental Health) Hintergründe: Um das funktionelle Outcome bei Schizophrenie- Erkrankten zu verbessern, wurden die kognitiven Defizite immer mehr zum Ziel psychopharmazeutischer Behandlungsmittel. Es gab aber keine allgemein anerkannten Arzneimittel zur Behandlung der kognitiven Defizite, also war es nicht möglich die Wirkung neuer Behandlungsmittel standardgemäß zu evaluieren Ziele Ziele der MATRICS: to develop a consensus cognitive battery for clinical trials of cognition-enhancing treatments for schizophrenia (Nuechterlein et al., 2004) Für zukünftige klinische Studien, sollte eine Testreihe von einheitlichen kognitiven Standardverfahren zur Erfassung der kognitiven Verbesserungen in der Behandlung von schizophrenen Patienten entwickelt werden. Die Entwicklung neuer pharmazeutischer Behandlungsmethoden hinsichtlich der kognitiven Defizite bei Schizophrenie-Erkrankten sollte anhand dieser Testverfahren erleichtert werden

16 6.3. Kognitive Bereiche der MATRICS (1) Speed of processing Attention/vigilance Working memory Verbal learning Category Fluency Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) Symbol- Coding Trail Making A Continuous Performance Test Identical Pairs (CPT-IP) Verbal: Letter-Number Span Nonverbal: Wechsler Memory Scale (WMS) - III Spatial Span Hopkins Verbal Learning Test (HVLT) - Revised Kognitive Bereiche der MATRICS (2) Visual learning Reasoning and problem solving Social cognition Brief Visuospatial Memory Test (BVMT) - Revised Neuropsychological Assessment Battery (NAB) Mazes Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) Managing Emotions 32 16

17 6.4. Selektionskriterien der Tests (1) Fünf Kriterien 1) Test-Retest Reliabilität (interne Konsistenz) Benötigung einer angemessener Stichproben-Größe um die gewünschte Effektstärke zu erhalten. 2) Hoher Nutzwert durch wiederholtes Messen - Auswahl von Messinstrumenten die einen Habituationseffekt umgehen - Wenn jedoch ein positiver Habituationseffekt vorhanden ist, sollte die Verbesserung der Leistung stabil sein und unter dem Deckeneffekt bleiben Selektionskriterien der Tests (2) 3) Beziehung zum funktionellen Outcome: Präferenz für die Tests die im Bezug zum funktionellen Outcome und der gesellschaftlichen Funktionsfähigkeit stehen, oder die einen Erfolg in Bereich der psychosozialen Rehabilitation aufweisen können. 4) Potentielle Veränderlichkeit hinsichtlich der pharmazeutischen Mittel Die Tests müssen angemessen für klinische Interventionsstudien sein und die potentielle Veränderlichkeiten hinsichtlich der pharmazeutischen Mittel untersuchen können. 5) Erträglichkeit und Anwendbarkeit Das subjektive Empfinden aus der Perspektive des Experimentators und der Teilnehmer sind wichtig (Gesamtdauer und Freundlichkeit der Tests)

18 6.5. MSCEIT (1) Mayer, Salovey und Caruso (2002) Der Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) ist ein Leistungstest der dazu bestimmt ist, die 4 Bereiche emotionaler Intelligenz aus Mayer und Salovey s Modell zu messen 8 Untertests; 141 Einheiten Dauer: min. Reliabilitäten (interne Konsistenz ):für Gesamttest : r=.93 für die einzelnen Bereiche: r=.71 bis r=.91 Korrelation mit anderen Teilintelligenzen (Validität): gering MSCEIT (2) Wahrnehmung von Emotionen: Emotionen in Gesichtern identifizieren Emotionen in Landschaften & Designs identifizieren Beispiel: Indicate how much of each emotion is present in this picture Emotion Not Much Very Happiness Fear Sadness Surprise

19 6.4. MSCEIT (3) Verwendung von Emotionen zur Unterstützung des Denkens: Emotionale Empfindungen mit anderen taktilen oder sensorischen Stimuli vergleichen Emotionen identifizieren, die bestimmte Denkaufgaben bestmöglich unterstützen Beispiel: MSCEIT (4) Verstehen von Emotionen: Wissen, unter welchen Umständen emotionale Zustände wechseln und wie ein emotionaler Zustand in einen anderen übergeht Mehrere Emotionen in komplexeren affektiven Zuständen identifizieren Beispiel: 38 19

20 6.4. MSCEIT (5) Umgang mit Emotionen: Maßnahmen zur Veränderung des eigenen emotionalen Zustandes in hypothetischen Szenarien vorschlagen Maßnahmen zur Beeinflussung des emotionalen Zustands anderer Personen zur Zielerreichung vorschlagen o Beispiel: MSCEIT: Auswertung Objektive Auswertung Konsensus-Auswertung: Basiert auf dem Einverständnis einer grossen Anzahl an Personen Experten-Auswertung: Experten im Gebiet der Emotion bestimmen, ob eine Antwort als gut oder schlecht angesehen werden kann Beide Methoden bringen sehr ähnliche Resultate hervor 15 verschiedene Auswertungspunkte 40 20

21 6.4. MSCEIT und Schizophrenie Hohe interne Konsistenz in Schizophrenieund Kontrollgruppen Test geeignet für Forschung in Schizophrenie Schizophrenie-Patienten erzielen signifikant schlechtere Resultate als Kontrollgruppen Korrelationen: soziale Kognition gemessen durch MSCEIT und unterschiedliche klinische Symptome bei Schizophrenie soziale Kognition gemessen durch MSCEIT und psychosoziale Funktionsfähigkeit 41 Diskussionsfrage: Defizite sozialer Kognition und Diagnostik Beeinträchtigungen werden nicht durch Psychopharmaka und/oder psychotische Symptome ausgelöst Stabilität der Symptome Sehr starker Zusammenhang mit Alltagsbewältigung Defizite in sozialer Kognition als Mediator zwischen Kognition und psychosozialer Funktionsfähigkeit in Schizophrenie 42 21

22 Literatur (1) Boom, P., & German, T. P. (2000). Two reasons to abandon the false belief task as a test of theory of mind. Cognition, 77, B25- B31. Bora, E., et al. (2005). Social functioning, theory of mind and neurocognition in outpatients with schizophrenia; mental state decoding may be a better predictor of social functioning than mental state reasoning. Psychiatry Research, 145, Brüne, M. (2005). Theory of Mind in schizophrenia. A Review of the literature. Schizophrenia Bulletin, 31 (1), Couture et al. (2006). The functional significance of social cognition in schizophrenia: A review. Schizophrenia Bulletin, Enticott, P.G. et al. (2008). Reduced motor facilitation during action observation in schizophrenia: A mirror neuron deficit?. Schizophrenia Research, 102, Fleck, S. (2007). Theory of Mind bei Patienten mit paranoider Schizophrenie und Patienten mit Asperger-Syndrom: Untersuchungen mit einem neuen filmischen Testverfahren. Ruhr- Universität Bochum. Green, M. F.,& Nuechterlein K. H. (2004). The MATRICS initiative: developing a consensus cognitive battery for clinical trials. Schizophrenia Research, 72, Literatur (2) Green, M.F. (2007). Cognition, drug treatment, and functional outcome in schizophrenia: A tale of two transitions. Am J Psychiatry, 164(7), Green, M.F. et al. (2005). Social cognition in schizophrenia: Recommendations from the measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia new approaches conference. Schizophrenia Bulletin, 31(4), Green, M. F., Nuechterlein, K. H., et al. (2004). Approaching a Consensus Cognitive Battery for Clinical Trails in Schizophrenia: The NIMH-MATRICS Conference to Select Cognitive Domains and Test Criteria. Biol Psychiatry, 56, Green, M.F. et al(2004). Longitudinal studies of cognition and functional outcome in schizophrenia: implications for MATRICS. Schizophrenia Research, 72, Hirao K., et al. (2008). Theory of mind and frontal lobe pathology in schizophrenia: A voxe-based morphometry study. Schizophrenia Research, 105, Kee, K.S. et al. (2008). Emotional intelligence in schizophrenia. Schizophrenia Research, Keefe, R.S. (2008). Should cognitive impairment be included in the diagnostic criteria for schizophrenia? World Psychiatry, 7,

23 Literatur (3) Kern, R. S. (2008). The MATRICS Consensus Cognitive Battery, Part 2: Co-Norming and Standardisation. Am J Psychiatry, 165, 2, Lysaker, P. H., et al. (2006). Metacognition within narratives of schizophrenia: Associations with multiple domains of neurocognition. Schizophrenia Research, 93, Nelson, A.L. et al. (2007). Subtypes of social perception deficits in schizophrenia. Schizophrenia Research, 94, Nuechterlein, K. H. et al. (2008). The MATRICS Consensus Cognitive Battery Part 1: Test Selection, Rehability, and Validity. Am J Psychiatry, 165 (2), Penn, D.L. et al. (2008). Social cognition in schizophrenia: An overwiev. Schizophrenia Bulletin, 34(3), Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chipmanzee have a theory of mind? Behavioral & Brain Sciences, 1, Sergi, M.J. et al. (2007). Social cognition in schizophrenia: Relationships with neurocognition and negative symptoms. Schizophrenia Research, 90, Sprong, M., Schothorst, P., Vos, E., Hox, J., & Van Engeland, H. (2007). Theory of mind in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 191,