Herzinfarkt-I Akutes Koronarsyndrom

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1 Herzinfarkt-I Akutes Koronarsyndrom 15. Mai 2014 Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Waltenberger Professor für Innere Medizin, Kardiologie und Angiologie Direktor der Klinik für Kardiologie Leiter des Departments für Kardiologie und Angiologie (0251) Waltenberger 2014

2 Herzinfarkt Akutes Koronarsyndrom Heute werden Sie lernen: 1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig 2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen: a) Symptomatolgie b) EKG c) Myokardspezifische Marker (hstroponin) 3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI 4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiert Prähospitale Triage Chest Pain Unit Coronary Care Unit (Primäre) PCI Waltenberger 2014

3 Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind gefährlich auch 2011! Führende Todesursachen 1 Tatsächliche Todesursachen 2 Herzerkrankung Krebs Schlaganfall Chronische Atemwegserkrankungen Verletzungen Diabetes Pneumonie/Influenza Morbus Alzheimer Nierenerkrankung Tabakkonsum Schlechte Ernährung/ mangelnde Bewegung 3 Alkohol Infektionserkrankungen Luftverschmutzung/Umweltgifte Schusswaffen Sexualverhalten Straßenverkehr Illegaler Drogenkonsum 1 National Vital Statistics Reports 2005; 53 (15) 2 modifiziert nach McGinnis Foege, aktualisiert von Mokdad et. al Flegal et al. JAMA 2005; 293 (15):1861

4 Deutschland ist Mittelmass bei den Todesfällen durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen Großbritannien Deutschland Niederlande Frankreich Männer 300 Fälle pro Min EU Max EU HFA-Database WHO, Januar In Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2010 (

5 Todesfälle in Deutschland Gestorbene Insgesamt Krankheiten des Kreislaufsystems Ischämische Herzkrankheiten Akuter oder rezidivierender Myokardinfarkt Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, Oktober 2010

6 Gute Nachricht: Die Zahl der Herzinfarkte nimmt ab!

7 Es sterben weniger Menschen am Infarkt, aber immer noch zu viele!

8 Tod durch Herzinfarkt Wann und Wo? Phase Herzinfarktletalität Prähospital* 26 % Nach Akutaufnahme im Verlauf von 1 Jahr ** (N = , 2003, Kliniken mit mindestens 10 Fällen im Jahr) 30 % d.h., jeder 4. Patient mit Akutem Herzinfarkt stirbt vor Erreichen der Klinik! * MONICA/KORA-Herzinfarktregister Augsburg 2006/8. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes ** Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht (2007) AOK-Bundesverband, FEISA, Helios Kliniken, WIdO. ISBN

9 Ätiologie, Pathophysiologie des Herzinfarktes Beim Herzinfarkt gehen (definitionsgemäß) Herzmuskelzellen zugrunde und können (anders als in anderen Organen) nicht oder nicht in nennenswerter Form ersetzt werden. Der Verlust an Herzmuskelzellen führt chronisch zur Überlastung der noch vorhandenen Herzmuskelzellen und schließlich zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

10 Was passiert beim Herzinfarkt? Plaqueinstabiliät/Plaqueruptur

11 Vulnerable Plaque (IVUS) Plaque-Ruptur: Ruptur an Schulter Inflammation Proteolyse (Metalloproteinase) Phagozytose (Makrophagen)

12 Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung beim akuten Koronarsyndrom

13 Was passiert beim Herzinfarkt? Diese Entzündungsprozesse können auch in geringgradigen Ablagerungen auftreten. Infarkthäufigkeit in Abhängigkeit vom zuvor ermittelten Stenosegrad

14 Vulnerable Plaque als Basis für einen Herzinfarkt Stabile Plaque Vulnerable Plaque

15 Klinische Präsentation / Symptomatik des AMI Angina pectoris

16 Diagnose des (akuten) Myokardinfarkt 1) Symptomatik 2) EKG 3) Herzenzyme (insbes. Troponin T oder I)

17 Der akute Myokardinfarkt Patient Herr B. Wir achten auf: - Symptome - Verlauf - Was wurde veranlasst? - Was geschah?

18 Symptome des Myokardinfarktes Typische Symptome 70% atypische Symptome 15% Asymptomatisch ( stumm ) 15%

19 Der akute Myokardinfarkt und atypische Symptomatik Herzinsuffizienz klassische kurzdauernde Angina-Pectoris Anfälle atypische Lokalisierung der Schmerzen zentralnervöse Symptome (ähnlich wie Schlaganfall) Furcht und Nervosität plötzliche psychische Veränderungen, Verwirrtheit Synkope überwältigende Schwäche Plötzliche Magenverstimmung Periphere Embolie Bean WB, Lancet 1977; Masquerade of Myocardial Infarction

20 12-Kanal-EKG aus dem Notarztwagen

21 Infarktstadien im EKG

22 EKG bei STEMI Kriterien des ST Hebungs-Infarktes (STEMI): > 1mm bzw. 2mm ST Hebung in Extremitäten- bzw. Brustwandableitungen (mindestens 2 Ableitungen) Neu aufgetretener Linksschenkelblock Cave: Infarktdiagnostik bei LSB, strikt posteriorem oder lateralem Infarkt erschwert

23 Akuter ST-Hebungs-Hinterwandinfarkt

24 Wo ist hier der Herzinfarkt?

25 Hochsensitives Troponin in der ACS-Diagnostik

26 Therapie des Akuten Koronarsyndroms Keine ST- Hebungen - NSTEMI Risikostratifizierung: Troponin Risiko für Herzinfarkt und Tod (%) 24 h (%) 30 Tage (%) 6 Monate (%) TnT - pos TnT - neg. < 1 < 2 < 5 Hamm C., Braunwald E.: A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102:

27 Einteilung des ACS Akutes Koronarsyndrom Keine ST-Hebung ST-Hebung - Troponin + Instabile Angina Infarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI) ST-Hebungs-MI (STEMI) Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol.36: (2000)

28 Von allen Todesfällen durch Infarkt treten 80% innerhalb der ersten Stunde des Infarktes auf!

29 Wann erreichen Infarkt-Patienten die Klinik? innerhalb von 1 Stunde: 5% innerhalb von 2 Stunden: 25 % innerhalb von 3 Stunden: 50 %

30 Wo entsteht die Verzögerung? 3/4 der Verzögerung 1/4 der Verzögerung

31 Behandlung des akuten Herzinfarktes Ziel: Möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes!

32 Akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebungen = STEMI Wichtigstes Ziel in der Infarktbehandlung Frühe, komplette und anhaltende Reperfusion des Myokards time is life, time is muscle

33 Therapie des Herzinfarkts Coronary care unit eingeschränkte Bettruhe Kontinuierliche hämodynamische und EKG- Überwachung Bilanzierung Defibrillation, Stimulation Reduktion der Mortaliät um mehr als 50%

34 Time to PCI / Revascularization Berger PB, et al. Circulation.100: (1999)

35 Stenose in der LAD RAO LAO

36 PCI (Stenting) der LAD-Stenose RAO RAO

37 Bevorzugte Therapie: Primäre Katheterintervention (Klasse I A) Wenn erfahrenes Team vorhanden Wenn innerhalb von 120min nach erstem med. Kontakt durchführbar

38 Protokoll ACS STEMI für Münster Kanal EKG Transmission auf das Smartphone des Interv. Kardiologen Acetylsalicylsäure 500 mg Unfraktioniertes Heparin 5000 IE (Bolus) zusätzlich Gabe von Prasugrel 60 mg (Aufladedosis) bei Kein Anhalt für Z.n. Schlaganfall/TIA Alter 75 Jahre Körpergewicht 60 kg Kein erhöhtes Blutungsrisiko, kein Marcumar Kontakt mit dem Interventionellen Kardiologen (EKG auf Smartphone) Transport ins Katheterlabor Waltenberger 2014

39 Herzinfarkt Akutes Koronarsyndrom Heute haben Sie gelernt: 1) Die Zahl der Herzinfarkte ist rückläufig 2) Die Diagnose eine Herzinfarktes beruht auf 3 Säulen: a) Symptomatologie b) EKG c) Myokardspezifische Marker (hstroponin) 3) Wir kennen drei Formen des ACS: IAP, NSTEMI, STEMI 4) Die Therapie des ACS ist mittlerweile stark standardisiert Prähospitale Triage Chest Pain Unit Coronary Care Unit (Primäre) PCI Waltenberger 2014