Handout: Essstörungen im klinisch-psychologischen Kontext

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1 Handout: Essstörungen im klinisch-psychologischen Kontext Die ICD-10-GM-2016 Die klinische Diagnose der Essstörung erfolgt mittels der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) Die ICD-10 ist das wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikationssystem der Medizin. Herausgeber: Weltgesundheitsorganisation (WHO) Version 2016, GM = German Modification Sie gliedert sich in eine dreistellige allgemeine Systematik: E65-E68: Adipositas und sonstige Überernährung eine vierstellige ausführliche Systematik: E66.0 Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr gelegentlich fünfstellige Verfeinerungen: E66.02 Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr; BMI von 40 und mehr Die Notation ist alphanumerisch. Die erste Stelle ist ein Buchstabe, die Stellen zwei bis fünf enthalten Ziffern, die vierte Stelle ist durch einen Punkt abgetrennt. Die Bereiche U00 U49 bzw. U50 U99 sind für Erweiterungen bzw. Forschungszwecke reserviert. Die ICD-10 enthält: 22 Krankheitskapitel 261 Krankheitsgruppen (zum Beispiel E10 E14: Diabetes mellitus) dreistellige Krankheitsklassen (Kategorien) (zum Beispiel E10.-: Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes]) vierstellige Krankheitsklassen (Subkategorien) (zum Beispiel: E10.1: Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes] mit Ketoazidose) Die Einteilungs-Kriterien wechseln zwischen Topographie, Ätiologie und Pathologie. Die Klassifikation selbst hat keine temporalen oder dynamischen Aspekte, sondern umfasst lediglich eine Beschreibung zeitinvarianter Merkmale. Essstörungen gehören zu den: F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Neben den Essstörungen (u.a. Anorexia nervosa, Bulimie) werden hier auch nichtorganische Schlafstörungen (u.a. Insomnie, Hypersomnie, Schlafwandeln) und sexuelle Funktionsstörungen (u.a. Mangel an sexuellem Verlangen, Orgasmusstörungen) behandelt Zu den Störungen gehören: F50 Essstörungen F50.0 Anorexia nervosa F50.1 atypische Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa Handout Essstörungen VL Ernährungsberatung SS2016 Frauke Harders, Diplom-Psychologin 1

2 F50.3 atypische Bulimia nervosa F50.4 Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen F50.5 Erbrechen bei psychischen Störungen F50.8 sonstige Essstörungen F50.9 NNB Essstörungen F50.0 Anorexia nervosa Allgemein Die Anorexia nervosa wird von ernsten medizinischen Komplikationen begleitet, daher ist eine enge Zusammenarbeit zwischen ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen erforderlich. Nicht selten kommt es zu Krankheitsuneinsichtigkeit und Behandlungsverweigerung, daher sind manchmal Zwangsbehandlungen notwendig. Einsetzen in den frühen und mittleren Jugendjahren, meistens nach Belastung oder einer Diät 10 : 1, Prävalenz < 1% Die Mortalität ist 10mal so hoch wie bei anderen psychischen Störungen (2-6%) Diagnosekriterien nach ICD-10 Das Körpergewicht liegt mindestens 15% unter dem normalen, d.h. dem für das Alter und die Körpergröße zu erwartenden Gewicht. Bei PatientInnenn in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben. Der Gewichtsverlust wird bewusst selbst herbeigeführt (Vermeidung hochkalorischer Speisen, selbst induziertes Erbrechen und induziertes Abführen, Abusus von Appetitzüglern oder Diuretika, übertriebene körperliche Aktivität) Es liegt eine Körperschemastörung vor mit der Angst zu dick zu sein oder zu werden (überwertige Idee). Die PatientInnen legen für sich selbst eine sehr niedrige Gewichtsschwelle fest. Endokrine (hormonelle) Störung der Achse Hypothalamus-Hypophyse-Gonaden, die sich bei Frauen als Amenorrhoe und bei Männern als Libido-Potenzverlust manifestiert. Erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können ebenfalls vorliegen. Zur Diagnosestellung muss das Köpergewicht mindestens 15% unter dem erwarteten li Gewicht bezüglich Alter, Größe und Normgewicht liegen. Meistens Beginn dadurch, dass die jungen Frauen eine starke Kontrolle der Nahrungsaufnahme zeigen, z.b. durch häufiges Wiegen oder Erstellen eines Diätplanes. Dann folgt ein auffälliges Essverhalten mit ausgefallenen Diäten und langsamen Essen, Verweigerung von gemeinsamen Mahlzeiten. Die Gedanken drehen sich schließlich nur noch um Nahrung, Kalorien, Körper und Gewicht. Es folgen weitere exzessive Maßnahmen zur Gewichtsreduktion: Hungerkuren, Fasten, Einnahme von Laxantien, Appetitzüglern, exzessiver Sport. Daraus resultieren meist starke körperliche Probleme wie RR, HF, Nieren und Ma-Da-Probleme, trockene Haut, hormonelle Störungen (Menstruationsstörungen), Blutarmut, Haarausfalle und Lanuga (Flaum), Veränderung des Elektrolyt- Handout Essstörungen VL Ernährungsberatung SS2016 Frauke Harders, Diplom-Psychologin 2

3 haushaltes was zu Schwäche, Müdigkeit, Herzrhythmusstörungen, Abnahme der Hirngröße führt. Prognose: 70% genesen, dauert 6-7 Jahre; viele letale Ausgänge durch körperliche Komplikationen F50.2 Bulimia nervosa Allgemein Das Wort Bulimie leitet sich aus dem Altgriechischen ab und bedeutet Ochsenhunger; Es handelt sich um eine Ess-Brech-Sucht, mit wiederholten Heißhungerattacken als Hauptmerkmal. Dabei können Unmengen an Schokolade, Kuchen, Nudeln etc. gierig verschlungen werden. In der Regel liegt kein gemindertes Gewicht vor. Einsetzen im frühen Erwachsenenalter, späteren Jugendjahren Prävalenz 1-2%, 90% Frauen, vor Beginn der Störung leichtes Übergewicht, dann Diät Diagnosekriterien nach ICD-10 Es treten häufig Episoden von Fressattacken auf (in einem Zeitraum von drei Monaten mindestens zweimal pro Woche). Dabei werden große Nahrungsmengen in sehr kurzer Zeit konsumiert. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen sowie eine unwiderstehliche Gier nach kalorienreichen Nahrungsmitteln. In ihrer Selbstwahrnehmung fühlen sich die Betroffenen als zu dick oder fürchten ständig, Gewicht zuzunehmen. Mit folgenden Verhaltensweisen wird versucht der Gewichtszunahme entgegenzusteuern: selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Fressanfälle finden geheim statt, meistens nach Stress und emotionaler Belastung. Während der Episode kommt es zum Kontrollverlust, nach dem Anfall setzen Ekel, Angst vor Gewichtszunahme und starkes Unbehagen ein. Insgesamt günstigerer Prognose (70% genesen, 10% behalten ihre Symptome), aber ebenfalls körperliche Komplikationen wie ausgeprägter Karies, Mangelernährung trotz Normalgewicht (restrained eating = zu den Fressanfällen ein stark gezügeltes Essverhalten), Elektrolythaushaltstörungen (v.a. Kaliummangel, was in der Folge zu Herzrhythmusstörungen und Verletzungen von Gewebe in der Speiseröhre und im Mund/Racheraum führt), Vergrößerung der Speicheldrüsen und in schweren Fällen auch drastische Rupturen des Magens und der Speiseröhre, Narben auf dem Handrücken. Kormorbidität: Depressionen, depressive Symptome wie Schuldgefühle, Wertlosigkeit, Suizidgedanken, Stimmungslabilität, Angststörungen, Substanzmissbrauch, Verhaltensstörungen; viele Stehlen und wechseln oft den Partner als Ausdruck von Impulsivität und mangelnder Selbstkontrolle Handout Essstörungen VL Ernährungsberatung SS2016 Frauke Harders, Diplom-Psychologin 3

4 Gemeinsamkeiten zwischen Anorexia und Bulimie: Beginn nach Diät Angst vor Gewichtszunahme, streben nach Dünnsein zwanghafte, fortwährende Beschäftigung mit Essen, Gewicht, Erscheinung Depression, Angst, Bedürfnis nach Perfektion glauben, dass sie zu dick sind oder zu viel wiegen, unabhängig vom realen Gewicht Schwierigkeiten der Identifikation innerer Zustände Unterschiede zwischen Anorexia und Bulimie: Anorexia Bulimie Untergewicht Normalgewicht vor der Störung normalgewichtig vor der Störung eher leicht übergewichtig Hunger wird geleugnet Störungseinsicht Amenorrhoe als Kriterium Amenorrhoe selten Selbstkontrolle Impulsivität emotional flach emotional instabil sexuell unerfahren sexuell erfahren lehnen weibliche Rolle ab akzeptiert weibliche Rolle Beginn Adoleszenz Beginn 18-35J vor Störung eher angepasst an Eltern vor Störung eher unangepasst an Eltern Leugnung familiärer Konflikte Dramatisierung familiärer Konflikte Erklärung der Essstörungen multifaktorielle Genese Biologische Faktoren genetisch: Familiäre Häufung; Unzufriedenheit mit Körper und der Wunsch, schlank sein zu wollen ist wohl vererbt hirnorganisch: Set-Point-Theorie besagt, dass das individuelle Gewicht vermutlich genetisch festgelegt ist und der Körper sich immer wieder darauf einpendelt (lateraler und ventromedialer Hypothalamus steuern Hunger- und Sättigungsgefühl) endogen Opioide unterdrücken bei Menschen mit geringem Körpergewicht den Appetit; sie werden in Hungerphasen freigesetzt das Beta-Endorphin ist bei Bulimikerinnen erniedrigt Serotonin fördert die Sättigung; geringe Werte bei Bulimikerinnen, die ja häufig auch die Symptome einer Depression zeigen! Die biochemischen Faktoren können nicht die verzerrte Wahrnehmung und auch nicht die starke Angst vor Gewichtszunahme erklären Handout Essstörungen VL Ernährungsberatung SS2016 Frauke Harders, Diplom-Psychologin 4

5 Soziokulturelle Faktoren Veränderte Schönheitsnormen; das Schönheitsideal wird immer dünner Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper Selbstbewusstsein und mehr Übergewichtige Konflikt zwischen Soll- und Ist immer mehr Diäten werden propagiert (Diätenindustrie) hohe Prävalenz in Industrienationen Geschlecht Frauen werden von kulturellen Schlankheitsnormen stärker beeinflusst, besonders in der oberen sozio-ökonomischen Schicht breite Verbreitung bei Menschen, die aus beruflichen Gründen auf ihr Gewicht achten müssen psychodynamisch v.a. gestörte Eltern-Kind-Beziehung und Persönlichkeitsmerkmale Hilde Bruch (1980): wenn Eltern den Kindern die eigenen Wünsche aufdrängen, ohne deren Bedürfnisse zu berücksichtigen, lernen die Kinder nicht, ihre eigenen Bedürfnis se und Befindlichkeiten zu erkennen und sind abhängig von den Maßstäben anderer familiensystemisch Minuchin (1975): Welchen Platz hat eine Essgestörte innerhalb ihres familiären Systems? dysfunktionale Familienstrukturen halten die Essstörung aufrecht und die Essstörung lenkt möglicherweise von Konflikten ab, die die Eltern haben Merkmale solcher Familien: Verstrickung (übermäßige Bindung und Vertrautheit, Überbesorgtheit) Rigidität (der Status quo der Familie wird um jeden Preis aufrecht erhalten Fehlende Konfliktlösung (Konfliktvermeidung vs chronischer Konflikte) Persönlichkeitsmerkmale Essstörung kann Persönlichkeit beeinflussen und umgekehrt Gewichtsverlust führt zu einer Menge Symptomen wie Müdigkeit, Konzentrations schwäche, Reizbarkeit, schlechte Laune etc. retrospektive Einschätzungen sind daher schwierig Ergebnisse aus FB-Untersuchungen: emotionale Labilität und Angst, geringe Selbstachtung (nachgiebig, gehemmt, perfektionistisch) korrelieren positiv mit der Essstörung Prädiktoren: Neigung zu negativen Emotionen und ein gering angepasstes interozepti ves Bewusstsein kognitiv-verhaltenstheoretisch Anorexia nervosa positive Verstärkung negative Verstärkung Hungern und Gewichtsverlust erhöht das Gefühl der Selbstkontrolle Hungern und Gewichtsverlust vermindern die Angst vor Dickwerden weitere Verstärker sind Persönlichkeitsmerkmale wie Perfektionismus, Gefühl der Unzulänglichkeit, aber auch Schlankheitsideale und soziale Vergleiche, Kritik von Gleichaltrigen und Eltern Handout Essstörungen VL Ernährungsberatung SS2016 Frauke Harders, Diplom-Psychologin 5

6 Schema der kognitiv-behavioralen Theorie der Bulimia nervosa Geringes Selbstwertgefühl und starke negative Affekte Diät, um sich selbst besser zu fühlen Nahrungsaufnahme wird zu stark eingeschränkt Diät wird nicht eingehalten Fressanfall Kompensatorisches Verhalten, um die Angst vor Gewichtzunahme zu verringern Ätiologische Komponeneten der Anoraxia und Bulimia nervosa (Jacobi et al., 2000) I. Prädisponierende Faktoren II. Psychische Problembereiche III. Spezifische Symptombildung IV. Sekundäre Symptome Familiäre Faktoren Soziokulturelle Faktoren Individuelle Faktoren Biologische Faktoren Niedriges (labiles) Selbstwertgefühl Identitäts- und Autonomiekonflikte Geringe Fähigkeit, Stress und Spannung zu ertragen Extreme Bedeutung von Figur und Gewicht circulus vitiosus von Diät, Untergewicht, Erbrechen, Heißhungeranfällen Interaktionelle Probleme Vermehrte Leistungsorientierung Ängste, Depressionen Beziehungsstörungen Körperschema Störungen Körperliche Folgeerscheinungen F50.9 nicht näher bezeichnete Essstörung: Binge-Eating-Störung BES gilt seit 1994 als eigenständiges Krankheitsbild und unter den psychogenen Essstörungen als diejenige, die am wenigstens erforscht ist. Allgemein Nach der BZgA wird Binge-Eating-Störung gekennzeichnet durch Wiederholte Essattacken Binge ist das englische umgangssprachliche Wort für ein Gelage, eine Prasserei, eine Situation, in der übermäßig viel gegessen oder auch viel getrunken wird. Bei den wiederkehrenden Essanfällen werden enorm große Mengen herunter geschlungen. Die Betroffenen haben das Gefühl, bei diesen Anfällen die Kontrolle über das Essen verloren zu haben. Im Unterschied zur Bulimie werden die Essattacken nicht durch andere Maßnahmen ungeschehen gemacht, d.h. es erfolgt zum Beispiel kein extremer Sport, Hungern oder Erbrechen. Die Betroffenen sind deshalb häufig übergewichtig, zwingend notwendig ist das Übergewicht allerdings für diese Essstörung nicht. Oft empfinden die Betroffenen Schuldgefühle und ekeln sich vor sich selbst. Auslöser sind meist unangenehme Gefühle wie Angst, Trauer, Wut oder innere Leere. Handout Essstörungen VL Ernährungsberatung SS2016 Frauke Harders, Diplom-Psychologin 6

7 Zusätzliche Risikofaktoren sind Depressionen, Suchterkrankungen, Angst- und Persönlichkeitsstörungen, belastende Lebensereignisse wie Missbrauch, Gewalt, Trennungserlebnisse. Hinweise auf genetische Veranlagung sowie auf die Rolle von neuronalen Botenstoffen liegen vor. Impulsivität sowie Schwierigkeiten im Umgang mit unangenehmen Gefühlen erhöhen das Risiko an der Essstörung zu erkranken. Nach der repräsentativen Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) aus dem Jahr 2013 leiden 0,1 % der Frauen und 0,1 % der Männer im Alter von 18 bis 79 Jahren unter einer Binge-Eating-Störung. Bei Jüngeren gibt es keine repräsentativen Daten zu Deutschland. In einer entsprechenden amerikanischen Studie aus dem Jahr 2012 wurde eine Krankheitshäufigkeit von 2,3 % für Mädchen und 0,8 % für Jungen zwischen 13 und 18 Jahren ermittelt. (Quelle: BZgA; web-zugriff am ) Diagnosekriterien nach ICD-10 Regelmäßige Essanfälle mit folgenden Merkmalen 1. in einem abgrenzbaren Zeitraum wird eine Nahrungsmenge gegessen, die deutlich größer ist als die Menge, die andere Menschen im selben Umfang unter den gleichen Umständen essen würden. 2. während des Essanfalls wird der Verlust der Kontrolle über das Essen empfunden, d.h. das Gefühl, dass man einfach nicht mehr aufhören kann zu essen und auch nicht mehr steuern kann, was und wieviel Essen man zu sich nimmt. 3. Die Essanfälle treten im Durchschnitt an mindestens 2 Tagen pro Woche über 6 Monate auf. 4. Die Essanfälle sind mit mind. 3 der folgenden Merkmale verbunden a) Es wird wesentlich schneller gegessen als normal, b) Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl c) Es werden große Mengen gegessen, obwohl man nicht hungrig ist d) Es wird allein gegessen aus Verlegenheit über die Menge, die man isst e) Ekelgefühle gegenüber sich selbst, Deprimiertheit oder große Schuldgefühle nach einem Essanfall f) Es besteht hinsichtlich der Essanfälle ein deutlicher Leidensdruck 5. Die Essanfälle sind nicht mit der regelmäßigen Anwendung von gegensteuernden Maßnahmen (z.b. abführende Maßnahmen, Fasten oder exzessiver Sport) verbunden und treten nicht im Verlauf einer Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa auf. 6. Häufig leiden die Betroffenen an Übergewicht (BMI = kg/qm) oder Adipositas (BMI > 30 kg/qm). Häufig ist die Abgrenzung zur Bulimie des non-purging type (BN) schwierig. Bei der BED werden aber keine kompensatorischen Maßnahmen vollzogen. Außerdem zeigen die meisten BulimikerInnen mehr Essstörungspathologie (strikteres Diätverhalten, stärkere Beschäftigung mit dem Essen, größere Angst vor dem Essen). Auch finden wir bei den BulimikerInnen häufig eine stärker ausgeprägte sonstige Psychopathologie und eine schlechtere soziale Anpassung. Bei den PatientInnen mit BED finden wir dagegen eher Übergewicht in der Kindheit oder bei den Eltern. In der Regel haben PatientInnen mit BED auch ein deutlich höheres Gewicht als die PatientInnen mit BN. Handout Essstörungen VL Ernährungsberatung SS2016 Frauke Harders, Diplom-Psychologin 7