Fragebogen Ehrensache! Vermittlungsstelle für bürgerschaftliches Engagement (für interessierte Bürgerinnen und Bürger)

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1 1 Fragebogen Ehrensache! Vermittlungsstelle für bürgerschaftliches Engagement (für interessierte Bürgerinnen und Bürger) Um für Sie die gewünschte und passende Einsatzstelle zu finden, möchten wir Sie bitten, uns folgende Angaben zu machen. Die Angaben, die Sie in diesem Fragebogen machen, werden von uns vertraulich behandelt. Angaben zu Ihrer Person werden ausschließlich an die für Sie in Frage kommenden Einrichtungen nach vorheriger Absprache mit Ihnen weitergegeben. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Ehrensache! wurden auf Datenschutz verpflichtet. A) Angaben zur Person 1. Anschrift Name/ Vorname: Alter: Familienstand: Straße: PLZ/ Ort/ Stadtteil: Telefon: Fax: Handy: 2. Beruf Sind Sie: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Hausfrau/ Hausmann Auszubildende(r) Arbeitslose(r) Schüler(in) Student(in) Rentner(in) Berufstätige(r) 3. Sonstige Angaben zur Person: a) Benötigen Sie für Ihre Tätigkeit einen behindertengerechten Arbeitsplatz?

2 2 ja b) Haben Sie einen Führerschein? ja, Klasse B) Angaben zur ehrenamtlichen Tätigkeit 4. Waren Sie bereits ehrenamtlich tätig? ja, und zwar in den Bereichen Soziales Kultur Ökologie Bildung Sonstiges: 5. In welchem Bereich möchten Sie sich gern ehrenamtlich engagieren? das weiß ich noch nicht genau ich könnte mir eine Tätigkeit in folgenden Bereichen vorstellen: Soziales Kultur Ökologie Bildung Sonstiges: 6. Gibt es Personengruppen, z.b. Kinder, SeniorInnen, Wohnungslose usw., für die Sie sich gern einsetzen würden? ja, und zwar: 7. In welchem Arbeitsfeld sollte Ihre ehrenamtliche Tätigkeit angesiedelt sein? Organisation Beratung Pflege Betreuung/Begleitung Bürotätigkeit Sonstiges, und zwar

3 3 8. Welche Ihrer Kenntnisse und Fertigkeiten auf verschiedenen Gebieten möchten Sie gern bei Ihrem Engagement einsetzen (Sprachkenntnisse, organisatorisches Geschick, Kenntnisse aus bestimmten beruflichen Bereichen, Kontaktfreudigkeit u.ä.)? 9. Arbeiten Sie lieber alleine im Team sowohl als auch? 10. Wo sollte der Einsatzort für Ihre Tätigkeit bevorzugt liegen? (Mehrfachnennungen möglich) im Stadtteil: irgendwo im Stadtgebiet

4 4 11. Angaben zum zeitlichen Rahmen des Engagements Soll das ehrenamtliche Engagement zeitlich befristet sein? ja, von bis projektorientiert Sind Sie in ihrer Zeiteinteilung flexibel oder terminlich festgelegt? Zu welchen Zeiten könnten Sie tätig sein? Bitte tragen Sie konkrete Zeitangaben in die folgende Tabelle ein, oder kreuzen Sie Zutreffendes an: morgens Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonn- und Feiertage mittags abends nachts Haben Sie weitere Vorstellungen zur Zeiteinteilung? Die Tätigkeit könnte ich sofort aufnehmen ab aufnehmen

5 5 C) Kontakt zur Ehrensache! 11. Wodurch haben Sie von der Ehrensache! erfahren? (Mehrfachnennungen möglich) über Mundpropaganda Flyer der Ehrensache! Artikel in: folgende Veranstaltung: folgende Organisation/Stelle: Internet auf einem anderen Weg, nämlich 12. Was erwarten Sie von der Ehrensache! im Zusammenhang mit Ihrer ehrenamtlichen Tätigkeit? (Mehrfachnennungen möglich) Unterstützung bei der Suche nach geeigneten Tätigkeitsfeldern Begleitung, d.h. Rat und Tat bei der Ausübung der Tätigkeit Gesprächsrunden zum Erfahrungsaustausch mit anderen Ehrenamtlichen Beratung bei der Gründung neuer Projekte Sonstiges Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben bei der Ehrensache! vertraulich aufbewahrt werden. (Ort/Datum) (Unterschrift) Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!

6 6 Vereinbarungen Mit wurde Folgendes vereinbart: Für ein Engagement wurde folgende Einrichtung bzw. folgendes Projekt vorgeschlagen: Rückruf durch die Ehrensache! neuer Beratungstermin am : Der Interessentin/ dem Interessenten wurden folgende Einrichtungen empfohlen: 1. am: 2. am: 3. am: 4. am: 5. am: