Antrag auf Unterhaltsvorschuss nach dem UVG (Unterhaltsvorschussgesetz)

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1 Kreis Nordfriesland Jugend, Familie und Bildung Fachdienst Unterhalt Antrag auf Unterhaltsvorschuss nach dem UVG (Unterhaltsvorschussgesetz) Husum Eingangsstempel der Behörde Füllen Sie den Vordruck bitte vollständig aus und kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft. 1 Personalien 1.1 Angaben zum Kind, für das die Leistung beantragt wird Name, Vornamen (alle) Geburtsdatum, Geburtsort Staatsangehörigkeit 1.2 Das Kind lebt bei Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind bei Verwandten, in einem Heim oder in einer anderen Familie untergebracht ist. seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person/ im Heim seit: Der andere Elternteil, bei dem das Kind nicht wohnt, betreut das Kind an den Wochentagen Mo Di Mi Do Fr Sa So In der Zeit von bis 1.3 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, Vornamen (alle), Geburtsname alleiniges Sorgerecht gemeinsames Sorgerecht Geburtsdatum, Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefonnummer (auch Handy) -adresse

2 1.4 Familienstand des Elternteils, bei dem das Kind lebt ledig verheiratet seit: geschieden seit: verwitwet seit: Seit wann leben Sie vom anderen Elternteil getrennt? Ich habe mit dem Vater/ der Mutter des Kindes nie zusammengelebt. von Kindesvater/ Kindesmutter dauernd getrennt lebend seit: vom Ehegatten dauernd getrennt lebend seit: Name, Vornamen des jetzigen Ehegatten der andere Elternteil lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Einrichtung seit: (Einrichtungen sind z. B. Krankenhäuser, Pflege-u. Fachkliniken sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten.) 1.5 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, Vornamen, Geburtsname erlernter Beruf jetzt ausgeübter Beruf Geburtsdatum, Geburtsort Staatsangehörigkeit aktuelle oder letzte bekannte Anschrift Telefonnummer (auch Handy) -adresse 1.6 Weitere gemeinsame Kinder Name, Vornamen, Geburtsdatum lebt bei (Mutter/ Vater)

3 2 Aufenthaltserlaubnis bei ausländischen Staatsangehörigen Das Kind ist im Besitz einer Niederlassungs- oder einer Aufenthaltserlaubnis ja (bitte Kopie beilegen) befristet bis: Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Niederlassungs- oder Aufenthaltserlaubnis (bitte Kopie beilegen) ja befristet bis: 3 Kinder, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind (nichteheliche Kinder) Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt durch ja Behörde/Gericht Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft ja Es besteht eine Beistandschaft oder Amtsvormundschaft ja 4 Kinder, deren Eltern miteinander verheiratet sind (eheliche Kinder) Es besteht eine Beistandschaft ja Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes ja Eine Ehelichkeitsanfechtungsklage ist bereits anhängig ja 5 Der andere Elternteil ist beschäftigt bei Firma: ist selbständig als: verkauft Ware bei ebay (ebay-nutzername angeben) erzielt Nebekünfte aus Schwarzarbeit (Firma bitte angeben) ist krankenversichert bei: ist arbeitslos seit:

4 ist Rentenempfänger seit: bezieht Arbeitslosengeld II (Hartz 4) bzw. Grundsicherung (SGB 12) seit: befindet sich im Insolvenzverfahren seit: Gericht/Insolvenzverwalter 6 Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, Gerichtsbeschluss, Gerichtsvergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung/Urkunde (Titel) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? ja (bitte den entsprechenden Nachweis beifügen) 7 Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? ja, in Höhe von monatlich seit: Die letzte Unterhaltszahlung war in Höhe von am Vorauszahlungen sind geleistet worden ja, am für die Zeit von bis in Höhe von Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, Kosten für die Unterkunft? ja, in Höhe von monatlich Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, regelmäßig andere Kosten, zum Beispiel für Bekleidung, Pflegeartikel oder zahlt er die Kindergartenbeiträge? ja, in Höhe von monatlich Erhalten Sie Unterhaltszahlung von Dritten, zum Beispiel von den Großeltern? ja, in Höhe von monatlich Haben Sie Abfindungszahlungen hinsichtlich des Unterhalts erhalten? ja, in Höhe von monatlich

5 8 Unterhaltsrealisierung Haben Sie sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? ja, am Was haben Sie unternommen? Wie hat der andere Elternteil darauf reagiert? Haben Sie a) die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt? ja, am b) Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht? ja, am c) beim Jugendamt eine Beratung im Rahmen des 18 SGB VIII erhalten? ja, am d) eine Unterhaltsbeistandschaft beim Jugendamt beantragt? ja, am e) versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln? ja, am f) Anzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? ja, am 9 Welchen Rechtsanwalt haben Sie wegen Unterhalt eingeschaltet? Name, Vorname Telefonnummer 10 Leistungen von anderen Stellen 10.1 Waisenbezüge wegen Tod eines Elternteils (bitte Kopie der Sterbeurkunde beifügen) Waisenbezüge sind insbesondere: Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Schadenersatzleistungen, die dem Kind wegen dem Tod eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. (Bitte Nachweise beifügen) Waisenrente wird nicht bezogen wurde beantragt am bei (Rententräger): wird gezahlt in Höhe von seit von (Rententräger):

6 10.2 Kindergeld Erhalten Sie folgende Leistungen? a) Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz ja b) Kindergeldzuschlag ja 10.3 Einkommen des Elternteils, bei dem das Kind lebt Erlernter Beruf: Derzeit ausgeübte Tätigkeit: Monatliches Netto-Einkommen: 11 Einkommen aus öffentlichen Geldern Haben Sie einen Antrag auf folgende Leistungen gestellt oder erhalten Sie bereits laufende Leistungen? ja, ALG II ja, Grundsicherung ja, Wohngeld seit dem: (Hartz 4) (SGB 12) 12 Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Haben Sie für das Kind in Nordfriesland oder woanders in Deutschland schon mal Unterhaltsvorschuss bekommen oder beantragt? (Bescheid bitte beifügen) ja, von dem/den Jugendamt/-ämtern: 13 Bankverbindung IBAN-NR. BIC-Code Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Name der Bank Für den Fall einer möglichen Direktzahlung des Kindesunterhaltes wird Ihre Bankverbindung an den unterhaltspflichtigen Elternteil weitergeleitet. 14 Ergänzende Angaben (auch auf der Rückseite des Antrags möglich)

7 Erklärung der Antragstellerin/ des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Für die Leistungen nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen der Kommunalverwaltung (wie z. B. Sozialzentrum, Wohngeldstelle), die diese zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand oder Amtsvormund ausgetauscht werden. ja Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten. Auf meine Anzeigepflicht bin ich besonders aufmerksam gemacht worden. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Datenschutzrechtlicher Hinweis Die Datenerhebung erfolgt aufgrund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I), verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteiles mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen: Kopie der Geburtsurkunde des Kindes, in der der Vater des Kindes steht Steht der Vater nicht in der Geburtsurkunde, schicken Sie bitte eine Kopie der Vaterschaftsfeststellungsurkunde zu. Wenn Sie einen Unterhaltstitel haben, schicken Sie uns eine Kopie davon zu (Urteil, Beschluss oder Vergleich vor dem Amtsgericht oder einem Notar, Urkunde vom Jugendamt). Kopie Ihres Personalausweis oder Pass Beachten Sie bitte, dass nur bewilligt werden kann, wenn der Antrag vollständig ausgefüllt ist und die oben genannten Unterlagen eingereicht werden. Bei Fragen wenden Sie sich bitte gerne persönlich, telefonisch oder per an uns!