Anwendungshemmnisse bei intrauterinen Kontrazeptiva vermindern

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1 Langzeitkontrazeption Anwendungshemmnisse bei intrauterinen Kontrazeptiva vermindern Stellungnahme zum Beitrag Einsatz intrauteriner Kontrazeptiva in Deutschland von Kai J. Bühling in FRAUEN- ARZT 3/2013, S T. Hasskamp 1, A. Pett 2, S. Jandi 2, D. Wildemeersch 3 1 GYNMÜNSTER Operative Gynäkologie, Münster 2 Frauenarztpraxis Dr. Ansgar Pett/ Dr. Sohela Jandi, Berlin 3 Gynäkologische Praxis und IUD- Trainings-Center, Gent/Belgien Wir begrüßen und unterstützen Ihre Ansicht und Besorgnis über die geringe Verwendung von Spiralen in Deutschland, die Sie in Ihrem Beitrag im FRAUENARZT schildern und die auf hohe Kosten für die Patientin, medizinische Missverständnisse und andere Faktoren wie z. B. die Angst vor Schmerzen bei der Einlage zurückzuführen sind. Auch die Befürchtung, durch die IUP-Einlage eine Adnexitis (PID) mit resultierender Unfruchtbarkeit zu bekommen, ist ein wichtiger Grund für die Ablehnung bei jungen Frauen. Hinsichtlich der Forschungsgruppe INTRA, die sich auf intrauterine Kontrazeption bei Nulliparae konzentriert, haben Sie die Risiken, die mit der Verwendung herkömmlicher IUPs bei Nulliparae und jugendlichen Frauen assoziiert werden, sehr gut dargestellt, insbesondere auch die Folgen der Disproportion zwischen IUP und der Gebärmutterhöhle junger Frauen. Verbesserte Lösungsansätze für resultierende Probleme sollten erörtert werden. Weitere Anliegen, die Sie zu Recht diskutiert haben, sind der Fokus auf die Schmerzlinderung bei der Einlage, die von größter Bedeutung ist, und die auftretenden Schwierigkeiten bei der Insertion von IUPs. Wir widmen uns schon seit sehr langer Zeit der Erforschung und Anwendung von intrauteriner Kontrazeption an der Universität in Gent (Belgien) und möchten uns gerne zu diesen Themen äußern, um weitere Aspekte beizutragen. Missverhältnis zwischen IUP und Cavumgröße vermeiden Im Jahr 1980 schrieb H. M. Hasson: Individual variations in the size and shape of the human uterus are probably greater than variations in the size and shape of the human foot (1). Vor mehr als 30 Jahren, wie auch in jüngerer Zeit, haben Forscher aufgezeigt, dass es erhebliche Variationen bezüglich der Form, Größe und potenziellen Kapazität des Cavum uteri gibt. Diesen Studien zufolge ergeben sich Reizungen des Isthmus uteri zum Beispiel dann, wenn die Länge des IUP gleich der Länge der Gebärmutterhöhle ist, da dies myometriale Kontraktionen auslösen kann, die zu schmerzhaften Empfindungen und zu einer Ausstoßung des IUP führen können. Ist das IUP sogar länger als die Gebärmutterhöhle und kann nicht durch den Zervixkanal herausgleiten, kann es sich in der Gebärmutterhöhle verklemmen. Diese Komplikationen führen dann zu Schmerzen, Blutungen, Ausstoßung, Infektionen und Perforationen. Die Gebärmutterhöhlenlänge vieler Nulliparae beträgt weniger als 28 mm. Doch obwohl die Länge des IUP klinisch wichtig sein kann, sind die transversalen Ausmaße des Uterus (Cavumbreite) definitiv von größerer Bedeutung in Bezug auf die optimale Anpassung und Akzeptanz des IUP. Dr. K. H. Kurz, ein weiterer Pionier aus Deutschland, maß die Cavumbreite im Fundusbereich bei 795 Parae und Nulliparae mit einem speziell entworfenen Instrument (Cavimeter). Die Mittelwerte und Standardabweichungen bei Nulliparae betrugen 23,1 ± 3,1 mm. Bemerkenswert ist, dass sich die Mittelwerte bei Parae mit zunehmender Parität bis Parität 3 nicht erheblich voneinander unterschieden. Bei 62 Frauen mit Parität 2 lagen die Mittelwerte und Standardabweichungen bei 25,7 ± 3,5 mm (3). Während der verschiedenen Phasen des weiblichen Zyklus treten dynamische Veränderungen der uterinen Form und Größe auf, am deutlichsten während der Menses (4). Rhythmische Kontraktionswellen entstehen im Fundus und strahlen zum Gebärmutterhals aus, wodurch der Querdurchmesser des Fundus verringert wird. Darüber hinaus reduziert die langfristige Anwendung eines LNG- IUS die Größe des Cavum uteri, und auch eine postpartal stillende Frau mit dem Wunsch nach einer Empfängnisverhütung mit IUP kann, aufgrund der niedrigen endogenen Hormonproduktion, einen atrophischen Uterus aufweisen. Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass IUP-Nebenwirkungen und -Komplikationen wie Ausstoßungen, Blutungen, Schmerzen und Perforationen auf ein ungeeignetes Größenverhältnis von IUP und Gebärmutterhöhle zurückzuführen sind, insbesondere, wenn IUPs nicht ausreichend Platz im Cavum uteri finden. Kurz untersuchte die Auswirkungen von durch Kürzen der Enden der Querarme mo- 695

2 difizierten T-förmigen Spiralen bei Frauen, die bei Anwendung von T-förmigen Spiralen mit Standard- Abmessungen Beschwerden hatten. Er erreichte durch die modifizierten Spiralen eine deutlich höhere Akzeptanz, Kontinuität und weniger Ausstoßungen. Bei herkömmlichen IUPs kommt es bei 5 10 % der Frauen im ersten Jahr der Nutzung zu einer völligen Ausstoßung, mit einem erhöhten Risiko bei Nulliparae. Hohe partielle und totale Ausstoßungen (bei bis zu 17 % der Benutzerinnen während des ersten Anwendungsjahres) werden insbesondere bei Nulliparae mit herkömmlichen Kupfer-IUPs verzeichnet (5 8). Eine aktuelle landesweite Studie in Neuseeland, die mit dem LNG-IUS Mirena durchgeführt wurde, ergab bei heranwachsenden Frauen eine Ausstoßungsrate von 8 % im ersten Jahr (9). Dies ist ziemlich beunruhigend. Die Rigidität der Spirale ist ein weiterer Faktor, der zu Verletzungen des Endometriums führen kann. Die optimale Form sollte eine Flexibilität aller Teile des IUP, einschließlich des Schafts und der Arme, voraussetzen, ohne das Risiko einer Ausstoßung zu erhöhen. Die Abbildungen 1 bis 7 verdeutlichen die räumlichen Missverhältnisse zwischen T-förmigen Kupferspiralen und dem LNG-IUS Mirena gegenüber der Gebärmutterhöhle. Die Länge und Breite des TCu380A (ParaGard) und des LNG-IUS Mirena beträgt 32 mm. Mexikanische Forscher fanden heraus, dass eine kleinere Version des TCu380A (CuT380Nul) mit einer Breite der Quer arme von 23 mm und einem vertikalen Schaft von 29 mm weitaus besser vertragen wurde als das Standard-TCu380A (10). Diese Studie wurde zwar stark kritisiert, sie bestätigte jedoch die Erfahrungen von Dr. Kurz (11). Eine eingehende Analyse zeigt, dass die kumulativen Abbruchraten bei Anwenderinnen von Kupferspiralen aus verschiedenen Gründen (meist Blutungen und Schmerzen) zwischen 25 und 50 % nach 5 Jahren Gebrauch liegen, mit deutlich höheren Raten bei Jugendlichen und jungen Nulliparae. Hubachers Rezension über Kupfer- IUPs ergab, dass Nulliparae höhere Raten von Ausstoßungen und Entfernungen aufgrund von Blutungen und/ oder Schmerzen im Vergleich zu Parae aufweisen (12). Höhere Schmerz- und Ausstoßungsraten wurden auch in Studien mit dem LNG-IUS (Mirena) bei Nulliparae und jugendlichen Frauen festgestellt (13 16). Ebenso sind zu starke Menstruation und Dysmenorrhoe die häufigsten Gründe für die Entfernung der TCu380A (ParaGard) im ersten Jahr nach Insertion (17). Die Entfernungsraten bei Jugendlichen, die schon geboren haben, sind nicht wesentlich besser, was in einer aktuellen Studie mit ParaGard und Mirena Abb. 1: 3D-Beispiel für eine extreme Disproportion, verursacht durch zu breite Querarme des Kupfer-IUP (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Benacerraf); Abb. 2 und 3: Mirena-LNG-IUS; Abb. 4: Hysteroskopisches Beispiel Abb. 5: Die 2D-Sonografie ist nicht zuverlässig, um die Position der Arme des IUP darzustellen, erkennbar ist nur eine kleine Verschiebung des Schafts des Nova-T-IUP nach unten; Abb. 6: Die Arme des IUP sind nicht völlig entfaltet und dringen in die Hörner des Uterus ein; Abb. 7: Hysteroskopisches Bild eines ähnlichen Falles. Hinweis: Der Querdurchmesser des Cavum uteri im Fundusbereich beträgt nur 22,55 mm. 696

3 von Teal und Sheeder aufgezeigt wurde (18). Die 12-monatige Fortführungsrate lag bei nur 55 %; die häufigsten Gründe für die Entfernung waren Ausstoßung (14,2 %), Schmerzen (12,2 %) und Blutungen (7,4 %). Die Schwangerschaftsrate betrug 4,7 %. Nach Ansicht der Autoren gab es keinen Unterschied zwischen den verschiedenen IUP-Typen. Es ist möglich, dass ein rahmenloses Kupfer-IUP, das von der IUP-Gruppe an der Universität in Gent (Belgien) entwickelt wurde, um Nebenwirkungen von herkömmlichen Spiralen zu verringern, ein optimales IUP-Design darstellt. Es kann diese Nachteile verringern, da es keine Haltebügel (z. B. T-Arme) hat und völlig flexibel ist. Eine kleine Version des rahmenlosen GyneFix-IUP wurde bei Nulliparae und Frauen getestet, die geboren haben. Wie erwartet, wurden geringere Nebenwirkungen und eine hohe Kontinuität der Nutzung verzeichnet (19). Bei herkömmlichen IUPs waren der häufigste Grund für die Entfernung schwere und/oder unregelmäßige Blutungen. Das Fehlen eines signifikanten Anstiegs von Menstruationsblutverlust mit dem rahmenlosen IUP wird seiner geringen Größe und seiner vorteilhaften Ausgestaltung zugeschrieben (20). Die Abbildungen 8-10 zeigen die kleine rahmenlose Spirale in einer winzigen Gebärmutterhöhle einer Nullipara. Diese Größe ist nicht außergewöhnlich. Die Anwendung bei jungen Frauen, sogar im Alter von 14 oder 15 Jahren, ist in der Regel unproblematisch. Die Verwendung eines IUP sollte daher nicht nur auf Frauen über 18 beschränkt werden Allgemein kann festgestellt werden, dass eine Spirale in erster Linie für den Einsatz bei Frauen nach einer Geburt entwickelt wurde, für den allgemeinen Gebrauch bei Nulliparae und jugendlichen Frauen sollten sie nur unter gewissen Vorsichtsmaßnahmen eingesetzt werden. Diese Vorsichtsmaßnahmen sollten in erster Linie der Größe des Uterus gelten, welche besonders deutlich in einem 3D-Ultraschall dargestellt werden kann, um die Eignung für ein entsprechendes IUP zu prüfen. Falsche Vorstellungen bei den potenziellen Nutzerinnen korrigieren Es gibt immer noch viele falsche Vorstellungen über IUPs, was zu einer geringen Verwendung dieser kontrazeptiven Methode führt. Es ist wichtig, dass die Vorteile der intraute rinen Kontrazeptiva nicht nur den primären Gesundheitsversorgern mitgeteilt werden, sondern vor allem den potenziellen Nutzerinnen. Es sollte betont werden, dass Kupfer-IUPs immer noch von vielen Frauen gewünscht werden. Ebenso wichtig ist es, dass Frauen wissen, dass es Frauenärztinnen und -ärzte in ihrer Nähe gibt, die sich um Patientinnen kümmern und ihnen helfen wollen, die richtigen langwirksamen reversiblen Empfängnisverhütungsmethoden (LARC-Methoden) zu finden. Frauen sollten informiert werden, dass es ein geeignetes IUP-Design gibt, das in ihre Gebärmutter passt. Genauso sollten sie informiert werden, dass das Missverhältnis zwischen einer Spirale und einer Gebärmutterhöhle zu einer frühen Entfernung führen wird (21). Insertion einfach und angenehm gestalten Fürsorgliche Ärzte werden außerdem ihr Augenmerk auf Schmerzlinderung bei der Insertion legen. Auch wenn die Verwendung von Misoprostol kontrovers ist (22), wird es von vielen hochrangigen IUP-Anbietern als nützlich betrachtet. Die meisten Frauen brauchen keine speziellen Maßnahmen wie intrazervikale Anästhesie oder Misoprostol zum Erweichen und Erweitern des Muttermundes, aber für Nulliparae werden diese Maßnahmen in der Regel den Komfort bieten, den sie benötigen. Der Fokus auf diesen Aspekt könnte die Insertion erheblich erleichtern. Es wurden hohe Raten erfolgloser IUP-Insertionen von bis zu 20 % verzeichnet, was darauf hindeutet, dass die wahre Fehlerrate viel höher sein könnte als in den klinischen Versuchen (23). In Fällen schwerer Retroversion der Gebärmutter zeigten Johnson und Bromham mit einem radio-opaken Führungsdraht, der mittels eines Röntgenbildes des seitlichen Beckens vor und nach Traktion durch den Zervikalkanal in die Gebärmutterhöhle eingeführt wurde, dass Zervikaltraktion in eine kaudale Richtung (Stärke 2N) den uterozervikalen Winkel reduzierte (von 75 auf 10 ). Moderate Zervikaltraktion begradigt die Gebärmutter und die routinierte Verwendung eines Tenaculums macht das Einführen eines Intrauterinpessars theoretisch sicherer (24). Es sollten jedoch immer alle verfügbaren Maßnahmen ergriffen werden, um die Insertion so einfach und angenehm wie möglich zu gestalten. Abb. 8: 3D-Ultraschall des rahmenlosen IUP im Cavum einer Nullipara; Abb. 9: 3D-Ultraschall des rahmenlosen IUP, der die Kompatibilität mit einer sehr schmalen Gebärmutterhöhle einer Nullipara zeigt; Abb. 10: Rahmenloses IUD im Cavum uteri, für ein T-IUP zu schmal, Fundus- Cavum-Breite nur 22 mm. Finanzielle Barrieren abbauen Frauen zur Verwendung langwirksamer reversibler Empfängnisverhütung (LARC) zu motivieren und mögliche Barrieren aus dem Weg zu räumen, 697

4 sollte eine wesentliche Aufgabe der Regierung, der Familienplanungs- Gesellschaften und der Organisationen für sexuelle Gesundheitsaufklärung sein. Die auf einmal fälligen Kosten für das IUP zu Beginn der Tragedauer sind für die Patientin über 20 Jahre in Deutschland das größte Hindernis für die Wahl dieser Verhütungsmethode. Bei Frauen unter 21 ist die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit Gynäkologen gefragt, damit das IUP in der Kontrazeptionsberatung eine gleichberechtigte Berücksichtigung finden kann. Methode zur First-Line- Option machen Studien aus verschiedenen Ländern zeigen: Sobald finanzielle Barrieren aufgehoben und langwirksame reversible Verhütungsmethoden als First- Line-Option vorgestellt wurden, entschieden sich zwei Drittel der potenziellen Teilnehmerinnen für ein Verhütungsmittel der langwirksamen reversiblen Methode (25). Der nächste Schritt wäre die Auswahl einer Methode, die zu einer hohen Kontinuität der Nutzung führt. Für die junge Frau ist es nicht akzeptabel, eine hohe Vorauszahlung zu leisten und nach kurzer Zeit wegen Schmerzen und Beschwerden zur Entfernung des IUP gezwungen zu sein. Leider passiert dies immer noch zu häufig. Eine hohe Kontinuität der Nutzung könnte jedoch die Zahl der ungewollten Schwangerschaften und Abtreibungen in großem Maße reduzieren. Die WHO, das American College of Obstetricians and Gynecologists und andere Organisationen wie das britische National Institute for Clinical Excellence sind enorm bemüht, die Fehlerquoten von Verhütungsmitteln zu senken; wir sollten dabei helfen. Wissenschaftliche und patientenorientierte Überlegungen sollten hier die Hauptrolle spielen. Literatur 1. Hasson HM: Uterine Geometry and IUD Performance. In: Hafez ESE, van Os WAA (eds.): Medicated Intrauterine Devices: Physiological and Clinical Aspects. Martinus Nijhoff Publishers, Boston 1980, Hasson HM: Clinical studies of the Wing Sound II metrology device. In: Zatuchni GI, Goldsmith A, Sciarra JJ (eds.) Intrauterine Contraception: Advances and Future Prospects. Harper & Row, Philadelphia 1984, Kurz KH: Cavimeter uterine measurements and IUD clinical correlation. In: Zatuchni GI, Goldsmith A, Sciarra JJ (eds.): Intrauterine Contraception: Advances and Future Prospects. Harper & Row, Philadelphia 1984, Behrman SJ, Burchfield W: The intrauterine contraceptive device and myometrial activity. Am J Obstet Gynecol 100 (1968) Roy S, Cooper D, Mishell DR: Experience with three different models of the Copper T intrauterine contraceptive device in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 119 (1974) Petersen KR, Brooks L, Jacobson B et al.: Intrauterine devices in nulliparous women. Proceedings 1 st Congress of the European Society of Contraception, Paris, Hirvonen E, Kaivola S: A new copper IUD (Fincoid) in adolescent and young nulliparous women. Contracept Deliv Syst 4 (1983) Smith RP: Copper IUDs in nulliparous women. In: Hafez ESE, van Os WAA, eds. Medicated Intrauterine Devices: Physiological and Clinical Aspects. Martinus Nijhoff Publishers, Boston 1980, Paterson H, Ashtin J, Harisson-Woolrych: A nationwide cohort study of the use of the levonorgestrel intrauterine device in new Zealand adolescents. Contraception 79 (2009) Otero-Flores JB, Guerrero-Carreno FJ, Vazquez-Estrada LA: A comparative randomized study of three different IUDs in nulliparous Mexican women. Contraception 67 (2003) Sivin I: Problems in the conduct and analysis of a comparative randomized study of three different IUDs in nulliparous Mexican women. Contraception 69 (2004) Hubacher D: Copper intrauterine device used by nulliparous women: review of side effects. Contraception 75 (2007) S8 S Paterson H, Ashtin J, Harisson-Woolrych: A nationwide cohort study of the use of the levonorgestrel intrauterine device in New Zealand adolescents. Contraception 79 (2009) Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T et al.: Clinical per formance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 69 (2004) Andersson K, Odlind V, Rybo G: Levonorgestrel releasing and copper releasing (Nova T) IUCDs during five years of use. A randomized comparative study. Contraception 49 (1994) Luukkainen T, Allonen H, Haukkamaa M et al.: Effective contraception with the levonorgestrel-releasing intrauterine device: 12-month report of a European multicenter study. Contraception 36 (1987) Rivera R, Chen-Mok M, McMullen S: Analysis of client characteristics that may affect early discontinuation of the TCu-380A IUD. Contraception 60 (1999) Teal SB, Sheeder J: IUD use in adolescent mothers: retention, failure and reasons for discontinuation. Contraception 85 (2012) Cao X, Zhang W, Zhao X et al.: Three-year 698

5 efficacy and acceptability of the GyneFix 200 intrauterine system (IUS). Contraception 69 (2004) Wildemeersch D, Rowe PJ: Assessment of menstrual blood loss in Belgian users of the frameless copper-releasing IUD with copper surface area of 200 mm 2 and users of a copper-levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 70 (2004) Wildemeersch D: Intrauterine contraceptives that do not fit well contribute to early discontinuation. Eur J Contracept Reprod Health Care 16 (2011) Saav I, Aronsson A, Marions L et al.: Cervical priming with sublingual misoprostol prior to insertion of an intrauterine device in nulliparous women: A randomized controlled trial. Human Reproduction 22 (2007) Dermish AI, Turok DK, Jacobson JC et al.: Failed IUD insertions in community practice: an under-recognized problem? Contraception 87 (2013) Johnson N, Bromham DR: Effect of cervical traction with a tenaculum on the uterocervical angle (n = 24). Br J Obstet Gynaecol 98 (1991) Secura GM, Allsworth JE, Madden T et al.: The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol 115 (2010) e1 e7. Für die Autoren Dirk Wildemeersch MD, PhD Reproductive Health Consultant Intrauterine devices and systems Gynecological outpatient clinic and IUD training center Drug Delivery Research in Women s Health Rooseveltlaan 43/ Gent (Belgien) d.wildemeersch@skynet.be Stellungnahme Vielen Dank für den Leserbrief zu meinem Beitrag im FRAUENARZT, der inhaltlich ja die von mir aufgeführten Aspekte unterstützt. Lediglich hinsichtlich der Verwendung der rahmenlosen Kupferspirale (GyneFix) weicht meine Meinung von Ihrer doch etwas ab: Eine fast Patientinnen umfassende Cochrane- Analyse zeigte keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Blutungsrate sowie Dysmenorrhoen zwischen der GyneFix und der Cu-IUD (1). Gleichzeitig besteht doch eine gegenüber der Cu-IUD signifikant erhöhte Fehleinlagerate von immerhin etwa 2 % (2). Bemerkenswert ist allerdings die erhöhte Perforationsrate der GyneFix, die entsprechend der vorhandenen Literatur 3- bis 5-fach höher ist als die unter der Cu-IUD oder dem LNG-IUS (0,4/1000 vs. 1,2 2,0/1.000 (3, 4)). Aus meiner Sicht sind die dargestellten Vorteile daher nicht nachvollziehbar. Interessant wird sicherlich der Vergleich von GyneFix mit der neuen Hormonspirale Jaydess, deren Einführung im Herbst erwartet wird. Literatur 1. O Brien P, Marfleet CC: Frameless versus classical intrauterine device for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews Meirik O, Rowe PJ, Peregoudov A et al., IUD Research Group at the UNDP/UNFPA/ von Prof. Dr. med. Kai J. Bühling WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction: The frameless copper IUD (GyneFix) and the TCu380A IUD: results of an 8-year multicenter randomized comparative trial. Contraception 80 (2009) Kaislasuo J, Suhonen S, Gissler M, et al.: Intrauterine contraception: incidence and factors associated with uterine perforation a population-based study. Hum Reprod 27 (2012) Wildemeersch D, Andrade A: Review of clinical experience with the frameless LNG-IUS for contraception and treatment of heavy menstrual bleeding. Gynecol Endocrinol 26 (2010) Autor Prof. Dr. med. Kai J. Bühling Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe SP Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Leiter der Hormonsprechstunde Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf Martinistr Hamburg k.buehling@uke.uni-hamburg.de 699