Psychiatrische Versorgung in der ZNA (Zwischen-)Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage
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1 Psychiatrische Versorgung in der ZNA (Zwischen-)Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage Prof. Dr. med. Frank-Gerald Pajonk Chefarzt PRIVAT-NERVEN-KLINIK DR. MED. KURT FONTHEIM LIEBENBURG Psychiatrische Notfälle präklinisch (Notarzt- und Rettungsdienst) Zentrale Notaufnahme stationär im somatischen Krankenhaus psychiatrische Notaufnahme stationär in psychiatrischer Klinik
2 Häufigkeit psychiatrischer Notfälle im Notarztdienst Autor Region und Untersuchungsjahr Studiendesign Häufigkeit (%) Kaff 1987 Wien, Mai ,6 + 8,8 % Intoxikationen Obertacke 1987 Essen, ,5 Schmidt-Matthiesen Frankfurt, ,7 (incl. Intoxikationen) König 1996 Lindau, ,9 Kanz 1997 München, ,3 + 9,8 % Intoxikationen Luiz et al. 2 Kaiserslautern, ,3 Pajonk et al. 21 Hamburg, ,7 Pajonk et al. 21 Schaumburg, ,2 Kardels et al. 23 Hamm, 2 14,2 Seiger et al. 22 Aachen, 2/21 11,8 Sefrin 23 Bayern,? 8,3 Tonn et al. 24 Langen/Offenbach 22/23 13, Pajonk et al. 28 Homburg, 23/24 prospektiv 11,5 Pajonk et al. 28 Kaiserslautern 23/24 prospektiv 12, Standards in Diagnostik und Therapie?
3 Psychiatrische Patienten in Notaufnahmen Bis zu 15% aller Patienten in allgemeinen, interdisziplinären Notaufnahmen weisen psychische Störungen auf 47% der Patienten einer interdisziplinären Notaufnahme und 54% der Patienten in einer medizinischen Notaufnahme erfüllten die Kriterien einer psychischen Störung mit standardisierten Instrumenten (GHQ-3) Häufigste Diagnosen: interdisziplinäre Notaufnahme: Angststörung (18%), medizinische Notaufnahme: Depression (21%) Villari et al., 27 Marchesi et al, 24 Psychiatrische Patienten in Notaufnahmen Ca. 36% sind Wiederholungsbesucher stationäre Aufnahme wegen Depression oder Substanzmissbrauch waren prädiktiv für Wiederholungsbesuch Patienten mit psychiatrischer Komorbidität werden 5 mal häufiger aufgenommen als Patienten mit nur einer psychiatrischen Diagnose Ca. 45% werden aufgenommen, ca. 35% ambulant weiter behandelt, ca. 1% verweigern jede Behandlung und ca. 1% suchen Krisendienste auf. Patienten mit Psychosen und mit Suizidalität werden signifikant häufiger aufgenommen. Die Erwartungen der Patienten an die Hilfsangebote einer Notaufnahme sind oft unrealistisch. Bruffaerts et al. 26 Kolbasovsky & Futterman, 27 Kunen et al., 26 Bruffaerts et al., 25 Carpenter et al., 25
4 Zentrale Notaufnahme der MHH mindestens 7,7% psychiatrische Patienten davon nur ca. 2% durch den Notarzt oder Rettungsdienst gebracht geringe psychiatrische Fachkompetenz keine standardisierten Diagnostikinstrumente keine Therapiestandards Ca. 31% Alkoholintoxikationen Über 5% wurden stationär aufgenommen (vor allem wegen Demenz und Suizidalität) Mittlere Behandlungsdauer in der ZNA 123±97 (Median: 95) Minuten Kropp et al. 26, te Wildt et al. 26 Ziegenbein et al. 26, Kropp et al., 25 Typische Psychiatrische Notfallsituationen Verwirrtheit und Delir Psychomotorische Erregungszustände Suizidalität Autistisch-stuporöse Zustände Paranoid-halluzinatorische Syndrome Maniforme Syndrome Depressive Syndrome Akute Angstzustände Intoxikationen Perniziöse Katatonie Malignes neuroleptisches Syndrom
5 Relevanz von Suiziden in der Akutmedizin 2 bis Suizide Verkehrstote tödl. Arbeitsunfälle Statistisches Bundesamt Tödliche Unfälle und Suizide Suizide Verkehrstote Arbeits- und Schulunfälle 6361 Häuslicher Unfall 145 Sport- und Spielunfall 27 Statistisches Bundesamt
6
7 Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme Zwischenauswertung Versorgungsstufe des Krankenhauses Anzahl der Betten im Krankenhaus Grundversorgung Regelversorgung Schwerpunktversorgung Maximalversorgung Keine Angabe 616 ± (1,%) 17 (24,3%) 21 (3,%) 22 (31,4%) 3 ( 4,3%) Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme Zwischenauswertung Geschlecht Alter (Jahre) Art der Notaufnahme Patienten pro Jahr in der Notaufnahme M: n=49 (7%) 43,2 ± 7,4 Chirurgisch Internistisch Interdisziplinär Keine Angabe ± W: n=21 (3%) (1,%) 8 (11,4%) 54 (77,1%) 1 ( 1,4%)
8 Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme Zwischenauswertung Vertretene Fachrichtungen in den Notaufnahmen Anzahl der Fachrichtungen Innere Medizin Unfallchirurgie/Orthopädie Allgemeinchirurgie Anästhesie Neurologie Urologie Gynäkologie Radiologie Psychiatrie Allgemeinmedizin Sonstige* 4, ± 2,1 62 (88,6%) 55 (78,6%) 46 (65,7%) 22 (31,4%) 19 (27,1%) 13 (18,6%) 11 (15,7%) 11 (15,7%) 1 (14,3%) 9 (12,9%) 12 (17,1%) 1-11 *: Augenheilkunde, HNO, Kinderchirurgie, Gefäßchirurgie, Pädiatrie Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme Zwischenauswertung Anzahl Ärzte in Regelarbeitszeit Anzahl Ärzte außerhalb der Regelarbeitszeit Anzahl FA Psychiatrie Anzahl Ärzte mit mind. 1 Jahr psychiatrischer Erfahrung 3,9 ± 2,1 2,9 ± 2,2 n= 9 (12,9%),4 ± 1, (-4) n=19 (27,1%),6 ± 1,5 (-8) : n= 6 ( 9,%) 3: n= 2 ( 3,%) 4: n= 3 ( 4,5%) 1: n=11 (16,9%) 2: n= 3 ( 4,5%) 3: n= 1 ( 1,5%) 4: n= 2 ( 3,%) 6: n= 1 ( 1,5%) 8: n= 1 ( 1,5%)
9 Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme Zwischenauswertung Psychiatrische Abteilung am Krankenhaus Psychosomatische Abteilung am Krankenhaus Neurologische Abteilung am Krankenhaus Ja Nein Weiß nicht Ja Nein Weiß nicht Ja Nein Weiß nicht 26 (37,1%) 43 (61,4%) 1 ( 1,4%) 21 (3,%) 46 (65,7%) 3 ( 4,3%) 42 (6,%) 26 (37,1%) 2 ( 2,9%) Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme Zwischenauswertung Psychiatrischer Konsildienst am Krankenhaus Psychiatrische Notaufnahme am Krankenhaus Psychiatrische Notaufnahmestation am Krankenhaus Ja, 24 Std. verfügbar Ja, innerhalb üblicher Arbeitszeiten Nein Weiß nicht Ja Nein Weiß nicht Ja Nein Weiß nicht 32 (45,7%) 24 (34,3%) 9 (12,9%) 5 ( 7,1%) 6 ( 8,6%) 35 (5,%) 29 (41,4%) 12 (17,1%) 26 (37,1%) 32 (45,7%)
10 Psychiatrische Versorgung in der Notaufnahme Zwischenauswertung Einleitung gerichtlicher Unterbringungen Anzahl gerichtlicher Unterbringungen (Jahr) Beurteilung der Rechtssicherheit Ja, nur mit Unterstützung durch einen Psychiater Ja, auch ohne Psychiater Nein Keine Angabe 48,7 ± 137,7 Sehr gut befriedigend Nicht immer ausreichend Sehr schlecht Keine Angabe 32 (45,7%) 25 (35,7%) 11 (15,7%) 2 ( 2,9%) ( 7,1%) 24 (34,3%) 16 (22,9%) 14 (2,%) 11 (15,7%) Psychische Störungen in Notaufnahmen 11,4 11, ,3 7,7 14,5 8,8 % 1 9,2 6,9 5 psychisch auffällig diagnose- und therapiebedürftig Psychische Erkrankung (mit Sucht) Psychische Erkrankung (ohne Sucht)
11 Psychische Störungen in Notaufnahmen 2 11,7 15 7,8 11,4 % 1 5 5,3 2,4 1,9 3,2 4,1 psychiatrisches Konsil Psychopharmakotherapie Suizidversuch Aggressivität Anzahl verletzter Mitarbeiter pro Jahr: 2,6 ± 4,3 (-25) Nutzung standardisierter Screeninginstrumente % , 4,3 5,7 ja nein keine Angabe
12 Standards in der Versorgung psychiatrischer Patienten in Notaufnahmen 1 1, 1, 8 77,1 % ,7 61,4 28,6 24,3 Körperliche Untersuchung Blutdruck EKG Rö-Thorax Pulsoxymetrie Drogenscreening CCT 1,4 EEG Standards in der Versorgung psychiatrischer Patienten in Notaufnahmen ,9 87,1 71,4 82,9 85,7 68,6 % ,7 11,4 Blutzucker Blutbild Leberwerte Nierenwerte Elektrolyte Gerinnung Blutgasanalyse Sonstige
13 Psychopharmaka in der Notaufnahme Benzodiazepine, Antidepressiva 1 98,5 94,1 8 % 6 4 5,7 49,3 47,1 55,9 2 7,4 8,8 Lorazepam Diazepam Oxazepam Amitryptilin oral parenteral Psychopharmaka in der Notaufnahme Antipsychotika, Antihistaminika 1 91,2 8 8,9 77,9 % ,2 64,7 48,5 61,8 2 2,6 8,8 11,8 Haloperidol Levomepromazin Melperon Pipamperon Promethazin oral parenteral Clomethiazol: n=3; 4,4%
14 Unverzichtbare Psychopharmaka in der Notaufnahme Benzodiazepine, Antidepressiva 1 8 8, 82,8 % ,5 58,5 2 11,5 7,2 2,9 2,9 Lorazepam Diazepam Oxazepam Amitryptilin oral parenteral Unverzichtbare Psychopharmaka in der Notaufnahme Antipsychotika, Antihistaminika ,7 % ,7 44,3 25,7 27,2 15,7 15,7 11,4 8,6 5,7 Haloperidol Levomepromazin Melperon Pipamperon Promethazin oral parenteral
15 Zusammenfassung 77% der teilnehmenden Notaufnahmen waren interdisziplinär. 13% hatten einen Facharzt für Psychiatrie (und Psychotherapie) in der NA, 27% psychiatrische erfahrene Ärzte. 37% der NA hatten eine psychiatrische Abteilung im Krankenhaus, ein psychiatrischer 24-Stunden Konsildienst war bei 45% eingerichtet. Die Häufigkeit psychischer Störungen wurde mit ca. 15% angegeben, davon ca. zwei Drittel als diagnose- und therapiebedürftig. 11% der Patienten erhielten eine psychopharmakologische Medikation, 5% ein psychiatrisches Konsil. Es gibt kein einheitlichen Standards in der Diagnostik und Therapie. Medically unexplained physical symptoms (MUPS) Körperliche Symptome ohne relevanten organmedizinischen Befund frühe Ab- und Aufklärung notwendig Berücksichtigung psychosozialer Faktoren verhindern nicht notwendige Untersuchungen und Aufnahmen und vermindern Verstärkung, die Wiedervorstellungen und falsche Coping-Mechanismen begünstigen könnte Stephenson & Price 26
16 Psychosepatienten in der Notaufnahme US-amerikanische Studie aus Notaufnahmen Psychotische Patienten werden zu häufig als primäre Psychosen und zu selten als substanzinduzierte Psychosen diagnostiziert. 25% der Patienten mit der Diagnose primäre Psychose hatten eine substanzinduzierte oder keine Psychose Patienten mit der Diagnose primäre Psychose wurden signifikant häufiger hospitalisiert und mit Antipsychotika behandelt. Viel zu selten wurde bei substanzinduzierten Psychosen eine suchtspezifische Weiterbehandlung empfohlen oder eingeleitet. Schanzer et al. 26
17 Substanzmissbrauch Ca. ein Viertel aller Patienten mit Psychosen, bipolaren Störungen, Depressionen oder Angststörungen betreiben einen kritischen Konsum von Alkohol Barry et al. 26 Suizidalität in der Notaufnahme Suizidalität wird gravierend unterschätzt Von 159 konsekutiven Patienten einer Notaufnahmen berichteten 11,6% Suizidgedanken 2% konkrete Suizidpläne Ältere Patienten wurden häufiger, Frauen und Patienten mit regelmäßiger Beschäftigung wurden seltener aufgenommen 5% wurden nach Suizidversuch ohne weitere Nachbehandlung entlassen entscheidend hierfür waren Alter, psychotische Störung, fehlender Substanzmissbrauch und am meisten das behandelnde Krankenhaus Claassen & Larkin, 25 Hepp et al, 24 Suominen et al, 24
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