Psychiatrische Patienten in der Notaufnahme Einschätzung der Dringlichkeit mit Hilfe des Manchester Triage System

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1 Psychiatrische Patienten in der Notaufnahme Einschätzung der Dringlichkeit mit Hilfe des Manchester Triage System

2 Frank Grunwald Bildungszentrum für Gesundheitsfachberufe Asklepios Göttingen (Asklepios Psychiatrie Niedersachsen) Leiter Schulungszentrum Mitte - Standort Göttingen Med. Notfallmanagement der Asklepios Kliniken in Göttingen und Tiefenbrunn 2

3 Göttingen In der Mitte von Deutschland 3

4 Beruflicher Werdegang Ausbildung zum Krankenpfleger an der Krankenpflegeschule des Nds.Landeskrankenhauses Göttingen 1993 PNA des Nds.Landeskrankenhauses Göttingen 1994 Rettungsdienst im Kreis Schleswig-Flensburg 2004 Stellvertretender Stationsleiter 2007 Ebenenleitung 2012 Wechsel in das Bildungszentrum Asklepios Göttingen 4

5 Rettungsdienst Ausbildung in Bellin Kreis Plön Einsatz im Kreis Schleswig Flensburg Rettungswache Kappeln RTW Rettungswache Schleswig RTW, NAW und NEF Einsätze mit RTH Rensburg und DGzRS Maasholm 5

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7 Ersteinschätzung Warum? Jeder Mitarbeiter entscheidet anders Herkunft aus unterschiedlichen Fachgebieten Erfahrung im Fachgebiet Psychiatrie? Unterschiedliche berufliche Erfahrungen Unterschiedliche persönliche Erfahrungen 7

8 Ersteinschätzung Manchester Triage System Zuführung in das Krankenhaus Selbsteinweiser Einweisung Hausarzt Rettungsdienst Polizei 8

9 Ersteinschätzung Manchester Triage System Ein Notfallpatient kommt an Wegweisung zu ZNA oder Fachambulanz? Erster Kontakt in der Ambulanz i.d.r. Pflege Arztkontakt 9

10 Ersteinschätzung warum was Neues? Daher: Standardisierte Einschätzung aller eintreffenden Patienten Unabhängig von der Zuführungsart (Fußgänger, RTW, NAW) Unterstützung der Berufserfahrung (Anfänger Experte) Die Einschätzung muss die Situation und Sorgen des Patienten berücksichtigen! 10

11 Ersteinschätzung warum für psychiatrische Patienten? Zuordnung in die Fachrichtung Risikominimierung durch Ausschluss von Gefährdungspotenzialen Therapiefreie Intervall wird verkürzt Verbesserte Berücksichtigung der persönlichen Situation der Patienten 11

12 Manchester Triage System - Grundprinzipien Die Zielzeiten Stufe MTS original EE D, A, CH Nach den beim Eintreffen geäußerten Beschwerden ist nicht mit weiteren Schäden / Verschlechterungen zu rechnen, wenn der Patient bis zu Minuten auf den ersten Arztkontakt warten muss. 12 J.Krey

13 Der Stellenwert der 5-Stufen-Instrumente bei der Beurteilung psychiatrisch erkrankter Patienten und bei Kindern wurde nicht systematisch analysiert und sollte aufgrund der in deutschsprachigen Ländern spezialisierten Notfallversorgung von psychiatrischen und pädiatrischen Erkrankungen zum aktuellen Zeitpunkt aus Sicht der Autoren nicht eingesetzt werden. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(50): 892-8; DOI: /arztebl Triage in der Notaufnahme Moderne, evidenzbasierte Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit Michael Christ, Florian Grossmann, Daniela Winter, Roland Bingisser, Elke Platz 13 J.Krey

14 Grund des Kommens Welche Fachrichtung? Bis zu 60 % der psychischen Störungen werden im Rahmen der Erstversorgung, in primär nicht psychiatrischen Institutionen und Kliniken, nicht erkannt und nicht angemessen behandelt. Arold V: Das Problem der Diagnostik psychischer Störungen in der Primärversorgung. In: Arold V, Diefenbacher A (eds.): Psychiatrie in der klinischen Medizin. Darmstadt: Steinkopf 2004; Herzog T, Stein B: Ungenügende Identifizierung und Berücksichtigung psychischer Störungen. In: Herzog T, Stein B, Söllner W, Franz M (eds.): Konsiliar- und Liaisonpsychosomatik und -psychiatrie. Stuttgart, New York: Schattauer 2003;

15 Grund des Kommens Welche Fachrichtung? Häufigkeit von Patienten mit psychiatrischer Erkrankung in der ZNA: Retrospektive Studie der MHH im hr 2002: 12,9% Vorstellungsrate psychiatrischer Patienten Kropp S, Andreis C, Wildt B, Sieberer M, Ziegenbein M, Huber TJ: Characteristics of psychiatric patients in the accident and emergency department. Psychiat Prax 2007; 34:

16 Häufigkeit der psychiatrischen Patienten in der ZNA E.Puffer, T. Messer, F-G.B. Pajonk aus dem Anaesthesist 2012: Tonn et al. : 32 % aller NAW-Patienten die der ZNA zugeführt wurden litten unter einer primären oder einer psychiatrischen Koerkrankung Internationalen Literatur: 15% der Patienten einer ZNA weisen psychiatrische Störungen auf 16

17 Die psychiatrischen Erkrankungen in der ZNA Rücklauf/Ergebnis aus der Studie von E.Puffer, T. Messer, F-G.B. Pajonk Etwa die Hälfte aller psychiatrischen Erkrankungen wurde auf Suchterkrankung zurückgeführt 2% stellten sich nach einem Suizidversuch vor 17

18 Manchester Triage System Die Diagramme Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen Abdominelle Schmerzen bei Kindern Abszesse und lokale Infektionen Allergie Angriff (Zustand nach) Asthma Atemnot bei Erwachsenen Atemnot bei Kindern Auffälliges Verhalten Augenprobleme Besorgte Eltern Betrunkener Eindruck Bisse und Stiche Chemikalienkontakt Diabetes Durchfälle und Erbrechen Extremitätenprobleme Fremdkörper Gastrointestinale Blutung Gesichtsprobleme Halsschmerzen Hautausschläge Herzklopfen Hinkendes Kind Hodenschmerz Irritiertes (auffälliges) Kind Körperstammverletzung Kollaps bei Erwachsenen Kopfschmerz Kopfverletzung Krampfanfall Nackenschmerz Ohrenprobleme Psychiatrische Erkrankung Rückenschmerz Schreiendes Baby Schwangerschaftsproblem Schweres Trauma Selbstverletzung Sexuell erworbene Infektion Stürze Thoraxschmerz Überdosierung und Vergiftung Unwohlsein bei Erwachsenen Unwohlsein bei Kindern Urologische Probleme Vaginale Blutung Verbrennungen und Verbrühungen Wunden Zahnprobleme 18 J.Krey

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20 Hinweise zum Diagramm Dieses Diagramm soll die zutreffende Priorisierung aller Patienten erlauben, die sich mit einer bekannten oder neu erkannten psychiatrischen Erkrankung vorstellen. Dies schließt die Patienten ein, die sich mit einem Hauptbeschwerdebild vorstellen, welches auf eine psychiatrische Erkrankung schließen lässt. Es werden eine Reihe genereller Indikatoren wie Lebensgefahr und Bewusstsein benutzt. Dieses Diagramm deckt dabei sowohl die somatischen wie die psychiatrischen Aspekte der Präsentation ab. Die speziellen Indikatoren erlauben die zutreffende Priorisierung von Patienten mit einer bekannten auffälligen psychiatrischen Anamnese und solche mit unterschiedlichen Graden der Fremd- und Selbstgefährdung. Störende oder auffällig unruhige Patienten werden als dringend behandlungsbedürftig eingestuft. Siehe auch: Auffälliges Verhalten, Betrunkener Eindruck Spezielle Indikatoren Hypoglykämie Erläuterungen Ein Blutzuckerspiegel unter 3 mmol/l (= 54 mg/dl). Hohes Risiko (künftiger) Fremdgefährdung Das Vorhandensein eines potentiellen Risikos Andere zu schädigen kann durch eine Betrachtung der Körperhaltung (Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens (unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. Ein hohes Risiko sollte angenommen werden, wenn Waffen und mögliche Opfer vorhanden sind oder die Selbstkontrolle verloren gegangen ist. Hohes Risiko (künftiger) Selbstverletzung Auffällige psychiatrische Anamnese Mäßiges Risiko (künftiger) Fremdgefährdung Mäßiges Risiko (künftiger) Selbstverletzung Eine erste Beurteilung des Risikos der Selbstverletzung kann durch eine Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen. Patienten mit einer auffälligen Vorgeschichte mit Selbstverletzungen oder solche, die versuchen sich zu verletzen oder die Notaufnahme verlassen wollen, um sich zu verletzen, haben ein solches hohes Risiko. Eine in der Vorgeschichte durchgemachte große psychiatrische Erkrankung oder ein entsprechendes Ereignis. Das Vorhandensein eines potentiellen Risikos Andere zu schädigen kann durch eine Betrachtung der Körperhaltung (Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens (unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. Ein mäßiges Risiko sollte angenommen werden, wenn es Hinweise potentielles Risiko der Fremdgefährdung gibt. Eine erste Beurteilung des Risikos der Selbstverletzung kann durch eine Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen. Patienten ohne auffällige Vorgeschichte mit Selbstverletzungen und ohne aktive Versuche, sich zu verletzen oder die Notaufnahme zu verlassen, um sich zu verletzen, aber mit Bekundungen des Wunsches nach Selbstverletzung, haben ein mäßiges Risiko. Auffällige Unruhe Störend Patienten, die eine deutliche physische oder psychische Unruhe aufweisen, erfüllen dieses Kriterium. Störend ist ein Verhalten, welches das Gleichmaß der Prozesse in der Notaufnahme stört. Es kann bedrohliche Formen annehmen. 20

21 Manchester Triage System Die Diagramme Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen Abdominelle Schmerzen bei Kindern Abszesse und lokale Infektionen Allergie Angriff (Zustand nach) Asthma Atemnot bei Erwachsenen Atemnot bei Kindern Auffälliges Verhalten Augenprobleme Besorgte Eltern Betrunkener Eindruck Bisse und Stiche Chemikalienkontakt Diabetes Durchfälle und Erbrechen Extremitätenprobleme Fremdkörper Gastrointestinale Blutung Gesichtsprobleme Halsschmerzen Hautausschläge Herzklopfen Hinkendes Kind Hodenschmerz Irritiertes (auffälliges) Kind Körperstammverletzung Kollaps bei Erwachsenen Kopfschmerz Kopfverletzung Krampfanfall Nackenschmerz Ohrenprobleme Psychiatrische Erkrankung Rückenschmerz Schreiendes Baby Schwangerschaftsproblem Schweres Trauma Selbstverletzung Sexuell erworbene Infektion Stürze Thoraxschmerz Überdosierung und Vergiftung Unwohlsein bei Erwachsenen Unwohlsein bei Kindern Urologische Probleme Vaginale Blutung Verbrennungen und Verbrühungen Wunden Zahnprobleme 21 J.Krey

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24 Ersteinschätzung Die Arbeitsgruppe Großbritannien 1994 Start in Manchester Arbeitsgruppe Pflege und Ärzten, Generalisten (Emergency Physicians) und Spezialisten (Augen, HNO, Pädiatrie) 24

25 Übersicht Ersteinschätzung Psychiatrie ERSTeinschätzung Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie Version Juli 2012 APN FG Vitale Gefährdung und somatisches Problem? Kerndiagramme MTS Fremdgefährdung? Eigengefährdung? Bekanntes psychiatrisches Problem? Kein Diagramm gefunden? Handlungsempfehlung Fremdgefährdung Handlungsempfehlung Eigengefährdung Psychiatrisches Diagramm auswählen Einschätzung über generelle Indikatoren ( Diagramm 51) SOP Nach Behandlung oder Behandlungsversuch 25

26 ERSTeinschätzung Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie Version Juli 2012 APN FG Vitale Gefährdung und somatisches Problem? Kerndiagramme MTS Fremdgefährdung? Eigengefährdung? Bekanntes psychiatrisches Problem? Kein Diagramm gefunden? Handlungsempfehlung Fremdgefährdung Handlungsempfehlung Eigengefährdung Psychiatrisches Diagramm auswählen Einschätzung über generelle Indikatoren ( Diagramm 51) SOP Nach Behandlung oder Behandlungsversuch 26

27 Ersteinschätzung generelle Indikatoren Das generelle Präsentationsdiagramm Generelle Indikatoren Version 3 - Okt 2010 ROT ORANGE J J Gefährdeter Atemweg? Stridor? Speichelfluss? Fehlende oder unzureichende Atmung? Fehlender Puls oder Schock? Lebensbedrohliche Blutung? Nicht ansprechbares Kind? Anhaltender Krampfanfall? N Unstillbare große Blutung? Veränderter Bewußtseinszustand? Reagiert nur auf Stimme oder Schmerz? Unterkühlt? Heißes Kind? Sehr heißer Erwachsener? Stärkster Schmerz? N GELB J Unstillbare kleine Blutung? Bericht über Bewußtlosigkeit? Heißer Erwachsener? Mäßiger Schmerz? N GRÜN J Überwärmt? Jüngeres Problem? Jüngerer leichter Schmerz? N BLAU 27 J.Krey

28 ERSTeinschätzung Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie Version Juli 2012 APN FG Vitale Gefährdung und somatisches Problem? Kerndiagramme MTS Fremdgefährdung? Eigengefährdung? Bekanntes psychiatrisches Problem? Kein Diagramm gefunden? Handlungsempfehlung Fremdgefährdung Handlungsempfehlung Eigengefährdung Psychiatrisches Diagramm auswählen Einschätzung über generelle Indikatoren ( Diagramm 51) SOP Nach Behandlung oder Behandlungsversuch 28

29 29 Frank Grunwald

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31 ERSTeinschätzung Übersicht zur Ersteinschätzung in der Psychiatrie Version Juli 2012 APN FG Vitale Gefährdung und somatisches Problem? Kerndiagramme MTS Fremdgefährdung? Eigengefährdung? Bekanntes psychiatrisches Problem? Kein Diagramm gefunden? Handlungsempfehlung Fremdgefährdung Handlungsempfehlung Eigengefährdung Psychiatrisches Diagramm auswählen Einschätzung über generelle Indikatoren ( Diagramm 51) SOP Nach Behandlung oder Behandlungsversuch 31

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34 Version Juli 2012 APN FG Selbstverletzung ROT Gefährdeter Atemweg? Unzureichende Atmung? Schock? Lebensbedrohliche Blutung? Vollzieht aktuell immer wieder SVV-Handlungen? ORANGE Riskio Starker SVV-Druck (keine Regulationsmöglichkeit vorhanden)? Akute Atemnot? Unstillbare große Blutung? Veränderter Bewusstseinszustand? Auffälliger Verletzungsmechanismus? Stärkster Schmerz? Grenze GELB SVV-Druck, aber Regulationsmöglichkeit vorhanden? Unstillbare kleinere Blutung? Auffällige psychiatrische Anamnese? Unpassende Vorgeschichte? Auffällige Unruhe? Mäßiger Schmerz? GRÜN SVV aus der Vorgeschichte bekannt, kann sich aktuell von Handlung distanzieren? BLAU 34

35 Eigen- und Fremdgefährdung in der Notaufnahme Fortbildungsangebote für alle Mitarbeiter in der Notaufnahme (von der Reinigungskraft bis zum Chefarzt) Gesprächsführung Eigensicherungstraining Technische Unterstützung (Personennotrufanlage, Einrichtung von Hilfeleistungsgruppen) Vermittlung der Rechtlichen Aspekte in der Behandlung Zusammenarbeit Kooperation mit der Polizei Risikobewertung am Arbeitsplatz Räumliche Voraussetzungen schaffen 35

36 Manchester-Triage-System für die Psychiatrie Was viel auf? Psychiatrische Dringlichkeit lässt sich schwer in Algorithmen abbilden Aufgabenbereiche lassen sich nicht klar abgrenzen Klare Abgrenzung Psychiatrie zur Somatik ist für beide Seiten wichtig Psychiatrische Ersteinschätzung ist längst überfällig Modifizierte Diagramme werden für die ZNA benötigt Formulierung im Diagramm Psychiatrische Erkrankung bürgt Gefahren im Original wie in der Übersetzung 36

37 Hinweise zum Diagramm Dieses Diagramm soll die zutreffende Priorisierung aller Patienten erlauben, die sich mit einer bekannten oder neu erkannten psychiatrischen Erkrankung vorstellen. Dies schließt die Patienten ein, die sich mit einem Hauptbeschwerdebild vorstellen, welches auf eine psychiatrische Erkrankung schließen lässt. Es werden eine Reihe genereller Indikatoren wie Lebensgefahr und Bewusstsein benutzt. Dieses Diagramm deckt dabei sowohl die somatischen wie die psychiatrischen Aspekte der Präsentation ab. Die speziellen Indikatoren erlauben die zutreffende Priorisierung von Patienten mit einer bekannten auffälligen psychiatrischen Anamnese und solche mit unterschiedlichen Graden der Fremd- und Selbstgefährdung. Störende oder auffällig unruhige Patienten werden als dringend behandlungsbedürftig eingestuft. Siehe auch: Auffälliges Verhalten, Betrunkener Eindruck Spezielle Indikatoren Hypoglykämie Erläuterungen Ein Blutzuckerspiegel unter 3 mmol/l (= 54 mg/dl). Hohes Risiko (künftiger) Fremdgefährdung Das Vorhandensein eines potentiellen Risikos Andere zu schädigen kann durch eine Betrachtung der Körperhaltung (Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens (unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. Ein hohes Risiko sollte angenommen werden, wenn Waffen und mögliche Opfer vorhanden sind oder die Selbstkontrolle verloren gegangen ist. Hohes Risiko (künftiger) Selbstverletzung Auffällige psychiatrische Anamnese Mäßiges Risiko (künftiger) Fremdgefährdung Mäßiges Risiko (künftiger) Selbstverletzung Eine erste Beurteilung des Risikos der Selbstverletzung kann durch eine Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen. Patienten mit einer auffälligen Vorgeschichte mit Selbstverletzungen oder solche, die versuchen sich zu verletzen oder die Notaufnahme verlassen wollen, um sich zu verletzen, haben ein solches hohes Risiko. Eine in der Vorgeschichte durchgemachte große psychiatrische Erkrankung oder ein entsprechendes Ereignis. Das Vorhandensein eines potentiellen Risikos Andere zu schädigen kann durch eine Betrachtung der Körperhaltung (Anspannung und Verkrampfung), des verbalen Verhaltens (lautes und bedrohendes Reden) und des motorischen Verhaltens (unruhig, auf und ab laufen) beurteilt werden. Ein mäßiges Risiko sollte angenommen werden, wenn es Hinweise potentielles Risiko der Fremdgefährdung gibt. Eine erste Beurteilung des Risikos der Selbstverletzung kann durch eine Betrachtung des Verhaltens des Patienten erfolgen. Patienten ohne auffällige Vorgeschichte mit Selbstverletzungen und ohne aktive Versuche, sich zu verletzen oder die Notaufnahme zu verlassen, um sich zu verletzen, aber mit Bekundungen des Wunsches nach Selbstverletzung, haben ein mäßiges Risiko. Auffällige Unruhe Störend Patienten, die eine deutliche physische oder psychische Unruhe aufweisen, erfüllen dieses Kriterium. Störend ist ein Verhalten, welches das Gleichmaß der Prozesse in der Notaufnahme stört. Es kann bedrohliche Formen annehmen. 37

38 Manchester-Triage-System in der Psychiatrie Die ersten Ergebnisse aus der Arbeitsgruppe MTS in der Psychiatrie : Vorschlag für neue Diagramme 38 Frank Grunwald

39 Version Juli 2012 APN FG Suizidalität ROT Gefährdeter Atemweg? Unzureichende Atmung? Schock? Lebensbedrohliche Blutung? Hypoglykämie? Vollzieht (para)suizidale Handlungen? ORANGE Risiko Grenze Suizidversuch unmittelbar vorausgegangen? Suizidandrohung (vorangegangen) ohne Handlung? Auffällige suizidale Anamnese? Konkrete Suizidpläne/-vorbereitungen? Stärkster Schmerz? Akute Atemnot? Unstillbare große Blutung? Veränderter Bewusstseinszustand? Auffälliger Verletzungsmechanismus? Hohe Letalität? GELB Unstillbare kleinere Blutung? Auffällige psychiatrische Anamnese? Unpassende Vorgeschichte? Auffällige Unruhe? Mäßiger Schmerz? Patient kann Suizidpakt schließen? GRÜN Suizidgedanken aktuell nicht mehr vorliegend? BLAU 39

40 40 Frank Grunwald

41 Version Juli 2012 APN FG Intoxikation ROT Gefährdeter Atemweg? Unzureichende Atmung? Schock? Hypoglykämie? Anhaltender Krampfanfall? ORANGE Risiko Hohe Letalität? Suizidversuch erfolgte im Rahmen der Intoxikation? Starke Entzugserscheinungen? Delirante Symptomatik? Unnormaler Puls? Veränderter Bewusstseinszustand? Sehr niedrige O2 - Sättigung? Unterkühlt? Akutes neurologisches Defizit? Grenze GELB Auffällige psychiatrische Anamnese? Unpassende Vorgeschichte? Auffällige Unruhe? Mäßige Letalität? Niedrige O2 - Sättigung? Bericht über Bewusstlosigkeit? GRÜN Klare (Misch)Intoxikation, nachgewiesen keine Letalität? BLAU 41 Frank Grunwald

42 Ersteinschätzung Ein Fallbeispiel Erste Informationen Es ist 2.00 Uhr morgens, als ein 39jähriger Mann mit deutlicher Alkoholfahne in die Notaufnahme schwankt. Er gibt an, er versuche schon seit Ewigkeiten einen Termin bei seinem Hausarzt zu bekommen, dies habe aber bisher noch nicht geklappt. Er habe zwei rote Stellen auf der Rückseite seiner Oberschenkel und möchte jetzt wissen, was das sei. Weitere Informationen Er gibt keine Schmerzen und keinen Juckreiz an, die Stellen sind nicht überwärmt. Weitere Informationen Er hat keine Allergievorgeschichte. Er hat keine Schwellung im Gesicht oder der Atemwege und keine Kurzluftigkeit. Er hat keine auffälligen Atemgeräusche, der Ausschlag weist keine Mikroeinblutungen auf, unter Druck verblasst der Ausschlag. Er besteht seit acht Wochen. P. Niebuhr

43 Vielen Dank! Frank Grunwald Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH /