KF Blutbildveränderungen Peter Borchmann, Klinik I für Innere Medizin Joanna Schiller, Labor für Hämatologie <2014>

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1 KF Blutbildveränderungen Peter Borchmann, Klinik I für Innere Medizin Joanna Schiller, Labor für Hämatologie <2014>

2 der hat ja eine Anämie! 1. Häufige oder wichtige Ursachen der Anämie kennen 2. Differentialdiagnostische Überlegungen anstellen 3. und begleitende Laboruntersuchungen benennen 4. Typische Anämien im peripheren Blut erkennen Seite 2

3 Nochmal die Normwerte des Blutbilds (Normal-Mann) Blutbild: Diff-BB Leukozyten /µL Neutrophile Erythrozyten 4,5 5,9 Mio/µl Stabkernige 3-5 Hämoglobin g/dl Segmentkernige Hämatokrit 41-50% Lymphozyten MCV fl Monozyten 2-8 HbE (MCH) pg/ery Eosinophile 0-1 Thrombozyten Tsd/µl Basophile 2-4 Seite 3

4 Rote Reihe: Wissenswerte Begriffe Blutbild ( Norm-Mann ) Leukozyten /µl Erythrozyten 5,1 Mio/µl Hämoglobin 10,7 g/dl Hämatokrit 33% MCV 82 fl HbE (MCH) 28 pg/ery Retikulozyten 0,5% (Norm 0,5 2,5) Thrombozyten 350 Tsd/µl Neutrophile 82% Lymphozyten 10% Monozyten 5% Eosinophile 2% Basophile 1% Seite 4 Anämie (im Gegenteil Polyglobulie) mikrozytär (im Gegenteil makrozytär) hypochrom (im Gegenteil hyperchrom) hyporegeneratorisch? (im Gegenteil hyperregenratorisch)

5 MCV zu niedrig Mikrozytär, hypochrom Eisenspeicher? DD der Anämie nach Ery-Größe: ein einfaches, praktisches Schema MCV normal Nachschub: Retikulozyten? MCV zu hoch, makrozytär, hyperchrom Ferritin niedrig: Eisenmangel (HÄUFIG) Ferritin normal/erhöht: - Anämie bei chron. Erkrankg. ACD HÄUFIG! - Thalassämie (selten) Seite 5 Retikulozyten niedrig: - renale A. - aplastische A. (sehr selten) - seltene Formen Retikulozyten normal: - Anämie bei chronischer Erkrankg. ACD (HÄUFIG) Retikulozyten erhöht: - Hämolyse - Blutung (HÄUFIG) - Regeneration Retikulozyten normal: - B12-, Folsäuremangel (etwas HÄUFIG) - Alkoholkrankheit - Lebererkrankung - Plasmozytom - Zytostatika - Myelodysplastisches Syndrom (HÄUIFG bei alten Patienten) Retikulozyten erhöht: - (Hämolyse) - Regeneration

6 Zurück zum Labor: mikrozytäre hypochrome Anämie Blutbild ( Norm-Mann ) Erythrozyten Hämoglobin Hämatokrit MCV HbE (MCH) Retikulozyten 5,1 Mio/µl 10,7 g/dl 33% 79 fl 28 pg/ery 0,5% (Norm 0,5 2,5) Eisenmangel? Eisen Ferritin 45 (Norm µl/dl) 15 (Norm µg/dl) Seite 6

7 Zurück zum Labor: mikrozytäre hypochrome Anämie Blutbild ( Norm-Mann ) Erythrozyten Hämoglobin Hämatokrit MCV HbE (MCH) Retikulozyten 5,1 Mio/µl 10,7 g/dl 33% 79 fl 28 pg/ery 0,5% (Norm 0,5 2,5) Eisenmangel? Eisen Ferritin 37 (Norm µl/dl) 400 (Norm µg/dl) Seite 7

8 Serum-Ferritin und andere Parameter Ferritin ist ein Akute Phase Protein, daher erhöht bei Lebererkrankungen, chronischen Krankheiten, Dialyse, Entzündung. Das nennt man die anemia of chronic disease ACD (HÄUFIG!) Oder aber auch fälschlicherweise erhöht normal bei Eisenmangel ( iron deficiency anemia, IDA) Transferrin und Transferinnsättigung kann man messen, ist aber nicht besonders informativ. Einen Eisenmangel kann man damit sicher nicht ausschließen oder beweisen. Der lösliche Transferrinrezeptors im Serum (stfr) zeigt am besten den tatsächlichen Eisenbedarf der Erythropoese an (er wird hochreguliert bei Eisenmangel der Erythroblasten und ist dann im Serum vermehrt messbar) Seite 8

9 Praktischer Hinweis zur DD IDA und ADC Analytik Änderung IDA ACD IDA + ACD Ferritin Depoteisen - oder Serumeisen Eisenstatus stfr Funktioneller Eisenmangel - Seite 9

10 Der Ferritinindex DD problematisch kann die Abgrenzung von IDA und ACD sein. Es hilft: Der Ferritinindex Quotient aus Konzentration des löslichen Transferrinrezeptors im Serum (mg/l) und Logarithmus des Ferritinwerts (µg/l). Kriegt man vom Labor, wenn man dran denkt ;- ) bester nicht invasiver Parameter zur Evaluation der Eisenspeicher. Niedrige Werte volle Eisenspeicher. Thomas L, Thomas C, Heimpel H. Neue Parameter zur Diagnostik von Eisenmangelzuständen. Dt.Ärztebl. 102, A 580-A Seite 10

11 Passen Bild und Labor zusammen? Hämoglobin Hämatokrit MCV HbE (MCH) Retikulozyten 10,7 g/dl 33% 79 fl 28 pg/ery 0,5% (Norm 0,5 2,5) Hämoglobin Hämatokrit MCV HbE (MCH) Retikulozyten 10,7 g/dl 33% 79 fl 28 pg/ery 0,5% (Norm 0,5 2,5) Eisen Ferritin stfr 45 (Norm µl/dl) 15 (Norm µg/dl) erhöht Eisen Ferritin stfr 45 (Norm µl/dl) 400 (Norm µg/dl) erhöht Seite 11

12 Natürlich hilft auch das klinische Bild weiter Haut: Zungenbrennen, Plummer-Vinson-S., restless legs, Heißhunger Familienanamnese? Hepato- Splenomegalie? Klein. Zeichen der Hämosiderose? Z.B. Herzinisuffizienz? Hb El pho Seite 12

13 MCV zu niedrig Mikrozytär, hypochrom Eisenspeicher? DD der Anämie nach Ery-Größe: ein einfaches, praktisches Schema MCV normal Nachschub: Retikulozyten? MCV zu hoch, makrozytär, hyperchrom Ferritin niedrig: Eisenmangel (HÄUFIG) Ferritin normal/erhöht: - Anämie bei chron. Erkrankg. ACD HÄUFIG! - Thalassämie (selten) Seite 13 Retikulozyten niedrig: - renale A. - aplastische A. (sehr selten) - seltene Formen Retikulozyten normal: - Anämie bei chronischer Erkrankg. ACD (HÄUFIG) Retikulozyten erhöht: - Hämolyse (wichtig) - Blutung (HÄUFIG) - Regeneration Retikulozyten normal: - B12-, Folsäuremangel (etwas HÄUFIG) - Alkoholkrankheit - Lebererkrankung - Plasmozytom - Zytostatika - Myelodysplastisches Syndrom (HÄUIFG bei alten Patienten) Retikulozyten erhöht: - (Hämolyse) - Regeneration

14 Abklärung von Anämien mit normalem MCV und Retikulozyten-Anstieg 1. Blutung MUSS ausgeschlossen werden: Anamnese, körperliche Untersuchung, Hohlraumdiagnostik 2. Hämolyse: Bilirubin (indirekt führend) erhöht Haptoglobin erniedrigt LDH erhöht, häufig auch Kalium 3. Die Trias Bili + Retis, Haptoglobin + Hb sichert meist die Diagnose. Seite 14

15 DD Hämolyse Mechanisch? Antikörper-vermittelt? Coombs (Antiglobulin)-Test Spezifische Coombs-Antiseren erkennen Complement (C3d) oder Antikörper (IgG) auf Erythrozyten (direkter C.-T.) oder im Serum (indirekt). Seite 15

16 MCV zu niedrig Mikrozytär, hypochrom Eisenspeicher? DD der Anämie nach Ery-Größe: ein einfaches, praktisches Schema MCV normal Nachschub: Retikulozyten? MCV zu hoch, makrozytär, hyperchrom Ferritin niedrig: Eisenmangel (HÄUFIG) Ferritin normal/erhöht: - Anämie bei chron. Erkrankg. ACD HÄUFIG! - Thalassämie (selten) Seite 16 Retikulozyten niedrig: - renale A. - aplastische A. (sehr selten) - seltene Formen Retikulozyten normal: - Anämie bei chronischer Erkrankg. ACD (HÄUFIG) Retikulozyten erhöht: - Hämolyse (wichtig) - Blutung (HÄUFIG) - Regeneration Retikulozyten normal: - B12-, Folsäuremangel (etwas HÄUFIG) - Alkoholkrankheit (HÄUFIG) - Lebererkrankung - Plasmozytom - Zytostatika - Myelodysplastisches Syndrom (HÄUFIG bei alten Patienten) Retikulozyten erhöht: - (Hämolyse) - Regeneration

17 DD hyperchrome, makrozytäre Anämie Megaloblastäre Anämie (MA) 1. ausgeprägte Anisozytose und Poikilozytose) 2. Leukopenie, Thrombozytopenie häufig Myelodysplastisches Syndrom (MDS) 1. Weniger ausgeprägte Anisozytose und Poikilozytose) 2. Leukopenie, Thrombozytopenie kommen auch vor 1. Hypersegmentierung der Granulozyten 2. Keine Pseudo Pseudo- Pelgher Zellen 3. Keine Hypersegmentierung der Granulozyten 4. Pseudo-Pelgher Zellen Seite 17

18 Anämien mit erhöhtem MCV: erweiterte Diagnostik Obligate Diagnostik Alkohol-Anamnese? Mit abstand häufigste Ursache für MA! Vitamin B 12 Folsäure (Serum-Werte sind nicht sensitiv, intra-ery Messung! Mangel häufig durch Alkohol verursacht (> VitB12)) Antikörper gegen Intrinsic Factor Ansprechen auf Therapie mit Vitamin B 12 Fakultative Diagnostik Knochenmarkpunktion in (seltenen) Zweifelsfällen. Methylmalonsäure und Homocysteinsäure im Serum (Anstieg bei B 12 - Mangel) Schilling-Test: steht in den Lehrbüchern. Kann da auch bleiben. Seite 18

19 Die Perniziosa Z. n. Gastrektomie, Ileum-Erkrankung oder -Resektion Typ A Gastritis (chronisch atroph) Auto-AK gegen Parietalzellen (90%) oder direkt gegen den intrinsic factor (70%) Klinik: Zungenbrennen, glatte Zunge (Hunter-Glossitis) Periphere Neuropathie, Hinterstrangzeichen (Gangunsicherheit, Kribbeln) Seite 19

20 Megaloblastäre Anämie (Perniziosa, Vit B12 Mangel) Seite 20

21 Myelodysplastisches Syndrom: was fällt auf? Inkomplette Mitose Kern- und Plasma Reifungsstörungen Pseudo-Pelgher Atypische Mitose Seite 21

22 Passen Bild und Labor zusammen? Diagnose? Welcher Wert fehlt Ihnen? Hämoglobin 10,7 g/dl Hämoglobin 10,7 g/dl Hämatokrit 33% Hämatokrit 33% MCV 79 fl MCV 105 fl HbE (MCH) 28 pg/ery HbE (MCH) 39 pg/ery Retikulozyten 0,5% (Norm 0,5 2,5) Retikulozyten 1,5% (Norm 0,5 2,5) Eisen 45 (Norm µl/dl) Eisen 45 (Norm µl/dl) Ferritin 15 (Norm µg/dl) Ferritin 100 (Norm µg/dl) stfr erhöht stfr erhöht Seite 22

23 Passen Bild und Labor zusammen? Diagnose? Welcher Wert fehlt Ihnen? Hämoglobin 10,7 g/dl Hämoglobin 10,7 g/dl Hämatokrit 33% Hämatokrit 33% MCV 87 fl MCV 79 fl HbE (MCH) 32 pg/ery HbE (MCH) 25 pg/ery Retikulozyten 3,5% (Norm 0,5 2,5) Retikulozyten 1,0% (Norm 0,5 2,5) Eisen 45 (Norm µl/dl) Eisen 45 (Norm µl/dl) Ferritin 150 (Norm µg/dl) Ferritin 680 (Norm µg/dl) stfr erhöht stfr normal Seite 23

24 MCV zu niedrig Mikrozytär, hypochrom Eisenspeicher? DD der Anämie nach Ery-Größe: ein einfaches, praktisches Schema MCV normal Nachschub: Retikulozyten? MCV zu hoch, makrozytär, hyperchrom Ferritin niedrig und stfr hoch: Eisenmangel (HÄUFIG) Ferritin normal/erhöht und stfr normal: - Anämie bei chron. Erkrankg. ACD HÄUFIG! - Thalassämie (selten) Seite 24 Retikulozyten niedrig: - renale A. - aplastische A. (sehr selten) - seltene Formen Retikulozyten normal: - Anämie bei chronischer Erkrankg. ACD (HÄUFIG) Retikulozyten erhöht: - Hämolyse - Blutung (HÄUFIG) - Regeneration Retikulozyten normal: - B12-, Folsäuremangel (etwas HÄUFIG) - Alkoholkrankheit - Lebererkrankung - Plasmozytom - Zytostatika - Myelodysplastisches Syndrom (HÄUFIG bei alten Patienten) Retikulozyten erhöht: - (Hämolyse) - Regeneration

25 Und jetzt (wenn noch Zeit ist): Seite 25 schaun mer mal!