Pankreaskarzinom. Inhalt: Chirurgie. Chirurgie Pankreaskarzinom. Pankreastumoren - Übersicht. Überleben. Pankreastumoren - Übersicht

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1 Inhalt: Chirurgie Chirurgie Pankreaskarzinom Donnerstag 20. Juni 2013 Abklärungen Beurteilung Operabilität Präoperativ: Ernährung/ stents OP-Techniken Komplikationen Eigene Resultate Schlussfolgerungen Pankreaskarzinom Pankreastumoren - Übersicht Adeno Ca Schlechte Prognose Chirurgie = Goldstandard Tumor Zystische Metastasen IPMN muzinös Main duct Branch duct Serös Adenom Solidpseudopap. Risikoabwägung Vorbereitung Pseudo Zysten neuroend okrine Neuro Tu inaktiv aktiv Insulinom Glukagon Pankreastumoren - Übersicht Überleben Adeno Ca Tumor Pseudo Zysten Zystische neuroend okrine Metastasen IPMN muzinös Neuro Tu Main duct Branch duct Serös Adenom inaktiv aktiv Solidpseudopap. Insulinom Glukagon 70% 50% 20% Cameron J Gastrointest Surg 2006;10:1199 1

2 Algorithmus - Behandlung Diagnostik Operabel (Meta/Infiltration/AZ) Laparotomie resezierbar Nicht resezierbar Tu Stadium: Cx/ (RT) Adenokarzinom Biliodigestive A. ikterisch Stent inoperabel Biopsie Palliative Cx Goldstandard: KM-CT Abdomen: Ausschluss: Lebermetastasen Ausschluss: Infiltration Gefässe (Arterien!) Biopsie: nicht obligat Falls gefordert: EUS Inoperabel: Biopsie vor palliativer Cx MRI (Angio): unsichere Gefässinfiltration Laparoskopie: peritoneal (Linksresektion) Präoperative Vorbereitung Impfungen Stents temporär Risikoabschätzung (HA/ Anästhesist) AZ EZ (nutritional score) Diabetes mellitus (Linksresektionen) Ernährung Impfungen (Splenektomie) Bull BAG 2011;34:711 Stents Stents_ Literatur Falls möglich keine Stents direkt OP Cholangitis/ weiter Choledochus Falls logistisch nicht möglich; symptomat. Ikterus Plastikstent Cave: Gerinnungsstörung (Quick) Randomisiert: frühe Chirurgie vs Stent/verzögerte Chirurgie N= 202 Patienten Outcome: chirurgische Komplikationen Van der Gaag N Engl J Med 2010;362:129 2

3 Präoperative Ernährung Pankreas-Ca - Operation Impact Oral für 5 Tage Immunabwehr Linksresektion i.d.r. + Splenektomie Cerantola BJS 2011;98:37 Metaanalyse (21 RCT; n= 2730 Patienten) Weniger Komplikationen (chirurgisch) Kürzere Hospitalisationszeit Pankreaskopfresektion Mit Duodenum, Gallenblase Und distalem Gallengang Pankreaskopf-Ca: Operation Pankreaskopf- Resektion Klassische Whipple OP: Pankreaskopf Gallenblase/D. choledochus Duodenum Antrum Pylorus-erhaltende OP: Pankreaskopf Gallenblase/ D. choledochus Duodenum Pyloruserhaltende OP OP-Technik: Resektion Whipple Operation Alternative: Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie Vorteile: Langzeit, funktionell Magenentleerungsstörungen, Anastomosentechnik (antegrad) Kontraindikation: onkologisch, Mitbefall oder Einwachsen ins Duodenum Murakama J Gastrointest Surg 2008;12:1081 3

4 Rekonstruktion Achillesferse Pankreasanastomose Konsistenz Pankreas (Butter!) Ideal: gestautes Pankreas Technik Fisteln: Kopf: 15% / Links: 30% Fistel Abszess/ Sepsis Arrosion Blutung (Andauung) Gefässersatz Gefässersatz Venenersatz: Porta; VMS Ist heute keine Kontraindikation mehr Arterienersatz: Experimentell Keine Prognoseverbesserung Direktnaht Prothese Postoperativ: AK für ca. 6 Wochen 3 Monate Christians Surg Clin N Am 2010;90:309 Inoperabel Pankreaskorpus/schwanz-Ca: Op Biliodigestive Anastomose Double Bypass: Biliodigestiv Gastrojejunostomie i.d.r: mit Splenektomie Probleme: Fisteln! Diabetes mellitus Impfung (präoperativ!) 4

5 Komplikationen - chirurgisch Blutung Fistel (Pankreasanastomose) DGE: delayed gastric emptying ; = verzögerte Magenentleerung Bassi Surgery 2005;138:8 Definition: Pankreasfistel Typ A-C (Schweregrad) A/B: konservativ C: interv./operativ Behandlung: A: meist konservativ, Nahrungskahrenz B: interventionell (pigtail) C: evtl. operativ; ultimo ratio: Totale Pankreatektomie Bassi Surgery 2005;138:8 Eigene Resultate Entwicklung Pankreaschirurgie Anzahl PANKREASEINGRIFFE Pankreaseingriffe (n=172) % JAHR 04 JAHR 05 JAHR 06 JAHR 07 JAHR 08 JAHR 09 JAHR 10 JAHR 11 JAHR 12 5

6 Mortalität Pankreaskopfresektion : 3.5% Literatur: < 5% Morbidität: Fisteln Fisteln Anzahl prozentual Total 23 13% Kopfresektionen % Linksresektion % Übrige 2 6.9% Winter J Gastrointest Surg 2006;10:1199 Grobmyer J Am Coll Surg 2007;204:356 Kazanjian Arch Surg 2008;143:1166 Fistel Typ Anzahl A/B 19 C 4 Fistelrate Literatur: 9-34% Linksresektionen > Whipple; abhängig von der Konsistenz des Pankreas Postoperativ Drainage; Sandostatin; Amylase am 3./5. postop Tag Kostaufbau bei normalen Werten Hospitalisationsdauer Tage Glucose kontrollieren Impfungen (!) Postoperativ Vorstellen am Tu Board Adjuvante CX RT evtl. bei R 1 Resektionen Onkologische Nachkontrollen CT Abdomen Tu Marker CA 19-9 Schlussfolgerungen Einzig kurative Option ist die Resektion ansonsten beste Palliation Gute Selektion der Patienten Eingriff lohnt sich bei tiefen Komplikationsraten Gute Lebensqualität absolut möglich Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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