Ingenieurbüro Gassner & Markus

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Alexander Karl Hartmann
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1 Fragebogen zur Ermittlung geeigneter Energieeinspar-, Finanzierungs- und Fördermaßnahmen Typ: Privathaushalt Den ausgefüllten Fragebogen senden Sie bitte an: per Post: Ingenieurbüro Gassner & Markus Deverweg Papenburg oder per an: oder per Fax an: / Wichtige Hinweis zum Fragebogen: Das Ausfüllen des Fragebogens soll uns wichtige Informationen liefern, um für Eigentümer oder Nutzer eines Gebäudes Hinweise für die energetische Optimierung, sowie für die Beseitigung von Mängeln und Bauschäden in Form eines Maßnahmenkataloges erarbeiten zu können. Um dies möglichst gezielt und effektiv durchführen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen möglichst genau auszufüllen und uns zu überlassen. Alle darin enthaltenen Angaben machen Sie selbstverständlich freiwillig. Mit Abgabe des Fragebogens kommt ausdrücklich kein Dienstleistungsvertrag zustande. Der Datenschutz ist gewährleistet. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Seite 1 von 6

2 Persönliche Daten: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: PLZ/Ort: Telefon: Fax: Mobiltelefon: Haben Sie schon einmal eine Energieeffizienzberatung in Anspruch genommen: Wenn, bei wem und wann: In welcher Eigenschaft nehmen Sie die Beratung in Anspruch? Eigentümer Mieter Pächter Sind Sie befugt, bauliche Veränderungen am Gebäude vornehmen zu lassen? Seite 2 von 6

3 Gründe für den Beratungsbedarf ungenügende oder mangelhafte Wohnqualität Zuglufterscheinungen in Wohnräumen Wohnräume werden nicht richtig warm/ Nutzungseinschränkungen Heizung lässt sich nicht regulieren, Wohnräume werden zu warm Warmwasser schlecht geregelt Kondenswasser an den Innenflächen von Fenstern und Außenwänden sichtbare Bauschäden in Raumecken und an Fensterlaibungen abbröckelnder Putz, Risse im Mauerwerk sonstige Bauschäden hohe Heizkosten Informationsbedarf im Rahmen einer notwendigen Teil-/Sanierung Empfehlung von Dritten Sonstige: Sonstige: Gebäudeinformationen/ Bauweise Bitte nachstehende Angaben nur machen, wenn Sie genaue Kenntnisse von der Bausubstanz haben. Alle Kriterien sind Bestandteil der späteren Planung, können aber im Projekt noch verändert werden. Bauweise: Holzbauweise Mischbauweise Massivhaus weiß nicht vorhandener energetischer Standard / Heizwärmebedarf: Dach + Fassade ungedämmt sanierungsbedürftig Bauschäden weiß nicht Fenster Einfachglas Mehrfachglas Schäden weiß nicht Keller gedämmt ungedämmt Feuchtigkeit kein Keller Teilkeller gedämmt ungedämmt Feuchtigkeit kein Keller Wie groß ist etwa die Wohnfläche im: EG m² 1.OG m² 2.OG m² DG m² Seite 3 von 6

4 Nebengebäude/ Kellerersatzräume/ Carport/ Garage vorhanden? Haustyp: Reihenhaus Reihenendhaus Doppelhaus/-hälfte Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Geschosszahl 1 Geschoss 1 Geschoss + Dach 2 Geschosse 2 Geschosse + Dach mehr als 2 Geschosse mehr als 2 Geschosse + Dach Baujahr: Hauptgebäude Anbauten Nebengebäude hr der Inbetriebnahme bzw. Erneuerung der Heizanlage/ des Heizkessels: Seite 4 von 6

5 Finanzierungs-/Fördermittelberatung: Die Angaben zur Finanzierung sind selbstverständlich ebenfalls freiwillig und werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Angaben sind jedoch wichtig, um aus der Vielzahl von Fördermöglichkeiten und -kombinationen, die für Sie optimale Lösung ausarbeiten zu können. Ist eine Finanzierungs-/Fördermittelberatung gewünscht? wenn ja, ist der Einsatz von Eigenmitteln geplant: maximale Höhe der Eigenmittel: Sollen ggf. Fremdmittel eingesetzt werden? maximale Höhe der Fremdmittel: Wenn ggf. Fremdmittel eingesetzt werden sollen, wie soll die Finanzierung Ihrer Meinung nach erfolgen? Nur Hausbank Kombination Hausbank und andere Fördermaßnahmen (z. B. Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW), Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (Bafa), Umweltbank etc.) Nur Fördermaßnahmen (z. B. Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW), Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (Bafa), Umweltbank etc.) Wie hoch darf das maximale Investitionskapital aller Umbaumaßnahmen Ihrer Ansicht nach sein? maximale Höhe des Kapitaleinsatzes (Eigen- + Fremdmittel): Seite 5 von 6

6 sonstige Angaben: Besteht nach einer ggf. durchgeführten Energieberatung Interesse an einer Unterstützung durch unser Ingenieurbüro bei der Findung geeigneter Partner (Handwerker, Angebotseinholung etc.) zur Durchführung entsprechender Baumaßnahmen? Besteht Interesse an Unterstützung durch unser Ingenieurbüro während der Durchführung der ggf. notwendigen Baumaßnahmen? Besteht Interesse an einer weiterführenden zyklischen Unterstützung durch unser Ingenieurbüro nach Durchführung der ggf. notwendigen Baumaßnahmen? Besteht Interesse an einem Dienstleistungsvertrag mit unserem Ingenieurbüro zur zyklischen Überprüfung Ihrer Energielieferanten, um nach Ablauf ggf. vorhandener Bindungsfristen, einen günstigeren Energieanbieter zu ermitteln? Allgemeine Hinweise 1. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen dem gesetzlichen Datenschutz. Sie werden von uns mit Sorgfalt behandelt, nicht an Dritte weitergeleitet und bei Absage/ nach Abschluss des Projektes vernichtet. 2. Mit Abgabe des Fragebogens kommt ausdrücklich kein Dienstleistungsvertrag zustande. Ort/Datum Unterschrift des Ausfüllers (nur Papierform) Seite 6 von 6

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