Shuntchirurgie und Krankenhaushygiene Dialysepatienten mit MRE, HIV und Hepatitis. Xaver Krah, , Weimar

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1 Shuntchirurgie und Krankenhaushygiene Dialysepatienten mit MRE, HIV und Hepatitis Xaver Krah, , Weimar

2 Wieso ich? klinisch tätiger Urologe, 18 Betten, 1300 Patienten, Alles außer Transplantation Shuntchirurgie? - wenn kein Urin mehr fließt bzw. Dialyse durch Transplantation beendet MRE, Hepatitis, HIV & Co? hygieneverantwortlicher Arzt der HELIOS Klinik Blankenhain 1

3 Begriffsbestimmung Krankenhaushygiene: Die Hygiene ist ein Fachgebiet der Präventivmedizin und beschäftigt sich mit den Mechanismen der Wechselbeziehung des menschlichen Organismus mit seiner Umwelt. Im Gegensatz zur kurativen Medizin, die sich mit der Linderung und Heilung von Krankheiten beim Menschen beschäftigt, bemüht sich die Hygiene, die Entstehung von Erkrankungen durch geeignete Maßnahmen bereits im Vorfeld zu verhindern. (Niedersächsisches Landesgesundheitsamt/ Hannover) MRE: MRSA, ESBL, VRE (erfassungspflichtig nach 23 IfSG, Ausbruch nach 6 meldepflichtig) HIV: nicht kurativ therapierbare Viruserkrankung, Übertragungsrisiko 5/10000 GV, 30/10000 Nadelstich, 9000/10000 Transfusion Hepatitis: verschiedene Virusstämme, Infektiosität > HIV (Hep B Nadelstich 3000/10000 je nach Viruslast) 2

4 Viren HIV und Hepatitis Status (B/C) häufig bekannt derzeit chronische Erkrankungen mit eingeschränkter Kurabilität hohe Stigmatisierungsgrad des Patienten, dadurch teilweise überzogene Hygienestandards aufgrund infauster Prognose im Infektionsfall hohe Hygienebarrieren Empfehlung: Kontrolle Postexpositionsregime (Erfassungsbogen, Medikamente, Risikoabschätzung oder entsprechende Institution) 3

5 MRE, exemplarisch MRSA MRSA = Methicillinresistenter Staphylococcus aureus Erreger mit Verbreitungserfolg! Warum? Erkrankungen: 40% Pneumonien, 9% Bronchitiden, 17,2% Sepsisfälle, 18% Wundinfektionen, 5% Hautinfektionen u.a. Kein spezifisches Dialysepatientenproblem! 4

6 Krankenhauskeim? krankenhausspezifisch, zunehmend glykopetidresistent (HaMRSA = Hospital acquired MRSA) CaMRSA (Community acquired MRSA) Hauptreservoir Mensch, aber auch Tiere (LaMRSA = Livestock associated MRSA, Studie: 113 Landwirte 86% besiedelt, 4,3% im familären Umfeld) 5

7 MRSA & Dialysepatient chronisch Nierenkranke vermehrt gefährdet aufgrund Immunstatus begünstigend vor allem Diabetes mellitus, Ulcus curis, Gangrän Heimbewohner = Zusatzrisiko hohes Risiko durch Dialysezugang (Hämodialyse - Kunststoffprothesen, Peritonealdialyse via bakterielle Kontamination) RKI Aufnahmescreening für KH (Empfehlung August 2008): Stationärer Aufenthalt > 3d in den letzten 12 Monaten Chronische Pflegebedürftigkeit Liegender Katheter Dialysepflicht u.a. 6

8 MRSA & Dialysepatient & Probleme Trägerstatus: 11 19% Normalpatienten im KH, 28,6% bei Dialysepatienten (MedReview 14/2008, Nebel) 1/12 Dialysepatienten (arteriovenös, Kunststoff) S.-aureus-Infektion/Jahr Diabetes mellitus & nasale Besiedlung begünstigende Faktoren enorme Folgekosten: - Krankenhaus + ca USD 12 poststationär (100 Institutionen, Yanhong, Duke University, Durham, Clin J Am Soc Nephrol. 2009) - eine MRSA-Infektion EUR Zusatzkosten, Geldner et. al EUR/d ITS - 12-Wochen-Mortalität 20,2% bei Bakteriämie, 15,7% bei anderen Infektionen - 12-Wochen-Wiederaufnahmerate 12 bis 13% 7

9 Problemlösung? keine gesetzlichen Vorgaben! viele Richtlinien, Handlungsempfehlungen & Standards RKI, Deutsche Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie e.v., TRBA 250, DIN Norm ISO etc. aber zunehmend Vereinheitlichungen und Überprüfungen Bsp. München 2005, Grundlage von Publikationen Arbeitskreis für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten & Deutsche Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie e. V.: - amtliche Kontrolle von 17 Dialyseeinrichtungen (6 KH, 11 ambulante) - nur 83% der stationären adäquate Händewaschplätze - nur 2/3 regelmäßige Hygieneschulungen - räumliche Trennung bei MRE 73 % ambulant und 835 stationär - 33% stationär kein MRE-Screening (bewusst umgangen!) 8

10 Alltag Prävention I Händedesinfektion!!!!!!!!!!!!! kein Schmuck oder Armbanduhren keine lackierten oder künstlichen Fingernägel intakte Haut Händewaschen zu Dienstbeginn (aerobe Sporenbildner) und bei groben Verschmutzungen regelmäßige Schulung und Überwachung! 9

11 Alltag Prävention II Regelmäßiges Screening auf HCV, HBV, HIV MRSA-Screening, derzeit lediglich Empfehlung des RKI Entsprechende Risikoprofile existent? Diabetes mellitus Fuss-Screening! Lokalisationen: - Nasenvorhöfe - Rachen - Achseln - Perineum/ Leiste - Stirn-Haargrenze 10

12 Alltag Prävention organisatorisch organisatorische Trennung (zeitlich): - Verwendung eines Behandlungsbereiches für Infektionspatienten während einer Dialyseschicht - adäquate Desinfektion der patientennahen Oberflächen - Verwendung für nicht infizierte Patienten in der Folgeschicht möglich 11

13 Alltag Prävention räumlich Im Dialysebereich sind bei Patienten mit MRSA die gleichen hygienischen Maßnahmen durchzuführen, unabhängig davon, ob die Dialyse unter stationären oder ambulanten Bedingungen erfolgt. - Schutz vor Kontamination - Schutzkittel (Mehrweg- oder Einweg-Kittel) - Mund-Nasen-Schutz - Einmalhandschuhe - räumliche Trennung (Raum mit Tür!) - ambulante Besonderheit zonale Trennung 12

14 Übersicht Erreger räumliche/ organisatorische Trennung eigene Dialysemaschine Desinfektionsmittel HBV ja ja begrenzt viruzid HCV nein ja begrenzt viruzid HIV nein ja begrenzt viruzid MRSA ja (evtl. zonal) nein standard Noroviren ja nein viruzid Durchfallerkrankung (z. B. C. difficile) ja nein sporozid 13

15 Nachtrag - Transport Fahrt zur Dialyse mit Taxi möglich, bei MRE aber kein Sammeltransport mit nicht kolonisierten bzw. infizierten Patienten Transport im Krankentransportwagen mit Kittel, Handschuhe etc., kein Ganzkörperoverall, Desinfektion nach Fahrt 14

16 Fazit Maßnahmen bei multiresistenter Erreger in der Dialyse in Form von Empfehlungen in den Mitteilungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.v. publiziert sie beziehen sich auf die Mitteilungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert- Koch-Institut (RKI) werden jedoch ergänzt durch Empfehlungen zu speziellen nephrologischen Problemen Sollte dies nicht möglich sein, ist die Dialyse außerhalb des Dialysebereichs durchzuführen. Niederlande/ Skandinavien stabile MRSA-Rate < 1%, daher MRSA: total war or tolerance? war, war, war... (Vogelaers 2006, Po-Liang 2008, Nephrol Dial Transplant) 15

17 Vielen Dank! HELIOS Klinik Blankenhain 16