Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor

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1 Bayerischer Internistenkongress München, Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor Ulf Schönermarck Schwerpunkt Nephrologie Medizinische Klinik I Klinikum der Universität München - Großhadern

2 Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer Risikofaktor Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten Konzept des kardiorenalen Syndroms Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor Therapeutische Empfehlungen

3 Stadien der chronischen Niereninsuffizienz Stadium GFR (ml/min/1,73m 2 ) 1 normale Nierenfunktion > 90 2 milde Einschränkung moderate Einschränkung schwere Einschränkung Dialysepflichtigkeit < 15

4 NI korreliert mit der Rate der Myokardinfarkte Event = Herzinfarkt (N = 218) Erwachsene >55 Jahre (Rotterdam) 80 (94) ml/min 66 (78) ml/min egfr (Cockroft & Gault, MDRD) im Mittel 69 Jahre 64% Frauen 10% Diabetes mellitus Follow-up 8,6 Jahre 57 (69) ml/min GFR-Quartile Cockroft&Gault (MDRD) 43 (56) ml/min Brugts, Arch Int Med 2005

5 NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Ereignisse Kardiovaskuläre Ereignisse Erwachsene >20 Jahre (Kalifornien) egfr MDRD im Mittel 52 Jahre 55% Frauen Follow-up 2,8 Jahre Hazard ratio für kardiovask. Ereignisse GFR >60 1 GFR ,4 (+43%) GFR ,0 GFR ,8 GFR <15 3,4 (+243%) Go, NEJM 2004

6 NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Todesfälle Tod Erwachsene (Kalifornien) egfr MDRD im Mittel 52 Jahre 55% Frauen Follow-up 2,8 Jahre Hazard ratio für Tod durch kardiovask. Ereignisse GFR >60 1 GFR ,2 (+17%) GFR ,8 GFR ,2 GFR <15 5,9 (+490%) Go, NEJM 2004

7 NI korreliert mit der Rate kardiovaskulärer Ereignisse VALIANT-Studie Erwachsene (Kalifornien) egfr MDRD 31% Frauen 23% Diabetes mellitus Follow-up 2,8 Jahre 0,5-12d nach MI Einschluss bis Kreatinin 2,5 mg/dl. Anavekar, NEJM 2004

8 Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steigt ab einer GFR < ml/min überproportional an. Anavekar, NEJM 2004 Manjunath, Kidney Int 2003

9 Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer rer Risikofaktor Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Dialysepatienten Konzept des kardiorenalen Syndroms Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor Therapeutische Empfehlungen

10 Kardiovaskuläre Mortalität bei Dialysepatienten 2005 Kardiovaskul. Mortalität 53,1 %!!! QuaSi Niere-Report 2005/2006 Foley, AJKD 1998

11 Besonderheiten bei chronischer Niereninsuffizienz / Dialyse Akzelerierte Arteriosklerose. Kalzifizierung v.a. in der Media, stark kalzifizierte Plaques, ausgeprägte Intima- Media-Hypertrophie. Verkalkung der Herzklappen. Adaptive LV-Hypertrophie, reduzierte Ischämietoleranz. Hohe Prävalenz des plötzlichen Herztodes.

12 Kardiovaskuläre Risikofaktoren Klassische - arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus - Dyslipoproteinämie - Nikotinabusus - familiäre Belastung - Adipositas -Alter - Bewegungsmangel - Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min) - Mikroalbuminurie kardiovaskuläre Risikofaktoren Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007

13 Kardiovaskuläre Risikofaktoren Klassische Urämie-spezifische kardiovaskuläre Risikofaktoren - arterielle Hypertonie - Anämie - Diabetes mellitus - Inflammation - Dyslipoproteinämie - Aktivierung des RAAS - Nikotinabusus - Sympathikusaktivierung - familiäre Belastung - oxidativer Stress - Adipositas - gestörter Ca/P-Stoffwechsel - Alter - Hyperparathyreoidismus - Bewegungsmangel - Proteinurie - Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min) - Hyperhomozysteinämie - Mikroalbuminurie - Urämie-Toxine Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007

14 Kardiovaskuläre Risikofaktoren Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren Urämie-spezifische - arterielle Hypertonie - Anämie - Diabetes mellitus - Inflammation - Dyslipoproteinämie - Aktivierung des RAAS - Nikotinabusus - Sympathikusaktivierung - familiäre Belastung - oxidativer Stress - Adipositas - gestörter Ca/P-Stoffwechsel - Alter - Hyperparathyreoidismus - Bewegungsmangel - Proteinurie - Niereninsuffizienz (GFR<60 ml/min) - Hyperhomozysteinämie - Mikroalbuminurie - Urämie-Toxine Klassische Risikofaktoren treten bei NI gehäuft auf. Chronische NI ist ein eigenständiger Risikofaktor. Chronische NI = KHK-Äquivalent. Modifiziert nach Weidtmann, Internist 2007

15 Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer rer Risikofaktor Kardiovaskuläre re Morbidität t und Mortalität t bei Dialysepatienten Konzept des kardiorenalen Syndroms Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor Therapeutische Empfehlungen

16 Das kardiorenale (renokardiale) Syndrom Akut Chronisch Interaktion zwischen Herz und Niere. Definiert als eine pathophysiologische Störung von Herz und Niere, bei der eine akute oder chronische Dysfunktion eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion des anderen Organs verursachen kann. Es werden 5 Formen des kardiorenalen Syndroms unterschieden. Ronco, Blood Purif 2009

17 Typ 4: chronisches renokardiales Syndrom CKD Stadium 1-2 Chronische Niereninsuffizienz, die zur verminderten kardialen Leistung (LV- Hypertrophie) und/oder zum erhöhten Risiko kardiovaskulärer Ereignisse führt. CKD Stadium 3-4 LV-Hypertrophie Herzinsuffizienz Koronare Herzerkrankung CKD Stadium 5 Ronco, Blood Purif 2009

18 Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer rer Risikofaktor Kardiovaskuläre re Morbidität t und Mortalität t bei Dialysepatienten Konzept des kardiorenalen Syndroms Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor Therapeutische Empfehlungen

19 Kontrastmittel-bedingtes Nierenversagen Risikofaktor Niereninsuffizienz (Erkennen!) Prophylaxe des ANV (Daran denken!) ANV als prognostischer Faktor Wickenbrock, Clin Res Cardiol 2009

20 Risiko-Score für KM-bedingtes Nierenversagen Mehran, JACC 2004 Brown, Am Heart J 2007

21 KM-bedingtes Nierenversagen als prognostischer Faktor Goldenberg, Am J Nephrol 2009

22 Prophylaxe des KM-bedingten Nierenversagens McCullough, J Am Coll Cardiol 2008

23 Prophylaxe des KM-bedingten Nierenversagens Risikofaktoren erkennen. An Prophylaxe denken. McCullough, J Am Coll Cardiol 2008

24 Niereninsuffizienz und kardiovaskuläres Risiko Niereninsuffizienz als kardiovaskulärer rer Risikofaktor Kardiovaskuläre re Morbidität t und Mortalität t bei Dialysepatienten Konzept des kardiorenalen Syndroms Niereninsuffizienz als prognostischer Faktor Therapeutische Empfehlungen

25 Allgemeine therapeutische Empfehlungen Konsequente Behandlung der etablierten kardiovask. Risikofaktoren. Risiko Hypertonie: Ziel-RR <130/80 mm Hg Diabetes: HbA1c < 7% Proteinurie: < 1g/die, moderate Eiweissrestriktion Hyperlipoproteinämie Gewichtsreduktion, Nikotinabstinenz. Medikamentöse Therapie bevorzugt mit ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, ASS, CSE-Hemmer, ggf. Diuretika. Behandlung renaler Begleiterkrankungen (Anämie, Hyperparathyreoidismus, metabolische Azidose, Hypertonie). Anämiekorrektur! (Ziel-Hb g/dl) Dosisanpassung von Medikamenten an die Nierenfunktion. Meidung nephrotoxischer Substanzen (v.a. NSAR).

26 Zusammenfassung Herz und Nieren sind eng miteinander verknüpft. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion - vor allem Dialysepatienten - haben eine deutlich erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Konsequente Behandlung und Optimierung der traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren. Therapiestrategien zur Progressionsminderung der Niereninsuffizienz und der renalen Begleiterkrankungen.

27 Zusammenfassung Niereninsuffizienz (als Risikofaktor) erkennen. Therapie frühzeitig beginnen. Interdisziplinär behandeln.

28 Vielen Dank.