Anamnese Fragebogen Behandlungvertrag

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1 Anamnese Fragebogen Behandlungvertrag Irina Töltl * Fischeräckerstr. 46 * Mühlacker * Name Geburtstag Vorname Tel. privat Straße Tel. Beruf PLZ- Ort Mobil Beruf Wer hat uns empfohlen? Familienstand/Kinder Versicherung: Gesetzlich (AOK, DAK usw.) Beihilfe/Post Privat-Versicherung Anleitung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Was ist Ihr Wunsch an uns? Was ist Ihr Ziel? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z.b. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente usw. Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern, Geschwister. z.b. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne.

2 Impfungen-Allergien Welche Auffrisch-Impfungen haben Sie bekommen? Bitte Impfausweis mitbringen. z. B. Tuberkulose (BCG), Polio, Diphetherie, Tetanus, Hepatitis, Cholera, Gelbfieber, Grippe, Zecken usw. Gab es Reaktionen auf Impfungen? z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen. Welche Infektionskrankheiten hat ihr Kind durchgemacht? Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Pfeiffer śches Drüsenfieber, Ruhr, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tuberkulose usw. Infekte Husten, Schnupfen, Bronchitis, Mittelohrentzündung, Mandelentzündung Wenn ja, wie häufig? Gibt es Allergien? Nahrungsmittel Pollen oder andere/wann Kopf Leiden Sie unter Falls ja, Kopfschmerzen? häufig, selten, Stirn-Augen-Schläfen-Hiterhauptregion, morgens abends halbseitig links rechts doppelseitig Haare Augen Ohren haarausfall, kreisrunder vereinzelter, seit wann? Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Makula-Degeneration usw. links / rechts Tinnitus seit Schwerhörigkeit seit andere Zähne / Kiefer Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? O Ja O Nein Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? O Ja O Nein Zahnfüllmaterialien O Amalgam O Kunststoff O Gold O Keramik Nase Mandeln Schilddrüse Operationen, Nasennebenhöhlenentzündungen, behinderte Nasenatmung, Nase verstopft Operation, häufig Mandelentzündungen als Kind / heute Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation Brust und Bauch Herz Lunge Leber Galleblase Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen Bronchitis, häufig Husten Entzündung Hepatitis Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit Keine, seit wann

3 Magen Darm Stuhlgang Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergien Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperation, Blähungen Geruch täglich, jeden Tag, unregelmäßig, riecht nach: Neigung zur Verstopfung, Neigung zum Durchfall, Konsistenz: schnittfest Stuhl hell, dunkel, übel riechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl nicht halten, Gefühl, nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft usw. Rücken Arme Beine Haut Arme Beine Rücken Haut / Nägel Narben Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hände usw. Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, Verletzungen, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl Beweglichkeit, Verspannungen, Belastungen, Rheuma Verbrennungen, Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsene Nägel, Nagelbettentzündungen Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben? Ja bitte unbedingt beim Besuch zeigen auch kleine Nein Unterleib Gynäkologie Gynäkologie Menses Ausfluss - Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten usw. Wann war die erste Menses? Wann die letzte? Beschwerden vor nach während der Regel, welche? Klimakterische Beschwerden: Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche? Prostata Niere / Blase Harn Sexualität vergrößert, Entzündungen gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen Nierensteine, Entzündungen häufig viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Geruch nach: vermindert, verstärkt, unbefriedigt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Allgemeines Mein aktuelles Körpergewicht Meine Körpergröße Meine Blutgruppe Mein Blutdruck Trinken Sie Alkohol? Rauchen Sie? Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich?

4 Treiben Sie Sport? Welchen, seit wann? Wie oft in der Woche? Schlaf Schlafzeit Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit ), Sprechen im Schlaf Schwierigkeiten beim Einschlafen, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heiße Füße, Zähneknirschen übliches zu Bett gehen: übliches Aufstehen: Schmerzfragen Wo treten Schmerzen auf? - punktförmiger Schmerz - unklare Schmerzlokalisation - ausstrahlender Schmerz, wohin? Schmerzskala für den Hauptschmerz schwach mittel sehr stark Seit wann haben Sie die Schmerzen? Gab es ein auslösendes Ereignis? Wie oft haben Sie die Schmerzen? Wie ist das Schmerzempfinden? Welche Ereignisse verschlimmern? Welche Ereignisse verbessern? Andere Symptome zum Schmerz Immer, mehrmals am Tag, alle paar Tage, wöchentlich, seltener Ziehend, brennend, stechend, klopfend, drückend, kolikartig, krampfend, dumpf, beengend, bohrend Körperliche Belastung, längeres Stehen, Sitzen, Gehen, Stress Kälte, Wärme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Tageszeit Wetterlage, Monatsblutung, Sonstiges Ruhe, Schlaf, Bewegung, Kälte, Wärme, Sport, Schmerzmittel Hautrötung, Blässe, Schwellung, Berührungsempfindlichkeit, Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen, Gangunsicherheit, Muskelschwäche, Müdigkeit, Schwindel, Bewegungseinschränkung Sonstiges Schmerzbehandlung bisher, wie? Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Auch Nahrungsergänzungsmittel angeben und mitbringen. Chronologie der Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.

5 Inhalt der Behandlung Es kommen überwiegend wissenschaftlich nicht anerkannte aber bewährte Verfahren der Naturheilkunde zum Einsatz. Die Behandlungen / Therapien stützen sich auf einen ganzheitlichen Ansatz und verfolgen das Ziel der ursächlichen Gesundung, wobei ein Erfolg nicht garantiert werden kann. Erreicht werden sollen auch eine Veränderung der Einstellung zur Erkrankung und zum Lebensstil, die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und eine verantwortliche Einstellung zur eigenen Gesundheit Abrechnung Das Honorar für die Behandlung durch den Heilpraktiker hat der Patient selbst zu bezahlen. Das Honorar ist nicht erfolgsabhängig. Als Honorar für die Behandlung werden 40 ( pro angefangene 30 Minuten) vereinbart. Hinzu kommen ggf. die Kosten für evtl. benötigtes Material und Heilmittel. Abweichende Honorarsätze bedürfen einer gesonderten schriftlichen Vereinbarung. In der Regel erfolgt durch die gesetzliche Krankenkasse keine Übernahme der Behandlungskosten. Die Mitglieder einer privaten Krankenversicherung (voll oder Zusatz), sowie Beihilfeberechtige können ggf. einen (Teil-)Erstattungsanspruch gegen ihren Versicherer haben. Einen etwaigen Anspruch hat der Patient selbstständig bei seinem Versicherer zu erfragen. Hierzu erhalten Sie eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker von Das Honorar ist unabhängig von der Erstattung durch eine gesetzliche, private oder private Zusatzversicherung, Beihilfe oder sonstigen Erstattungsansprüchen nach Rechnungstellung fällig und zu bezahlen. Vereinbarte Termine sind verbindlich und unbedingt einzuhalten. Soweit ein Termin aus wichtigem Grund durch den Patienten nicht wahrgenommen werden kann, hat dieser den Termin mindestens 24 Stunden vorher telefonisch oder per abzusagen. Soweit der Patient dem nicht nachkommt, kann die Heilpraktikerin eine Kostenpauschale von 100,- für den ausgefallenen Termin berechnen, da diese Zeit für die Möglichkeit zur Therapie reserviert wurde. Die Zahlungspflicht entfällt, wenn der Patient unverschuldet an der rechtzeitigen Absage oder Wahrnehmung des Termins gehindert war. Der Behandlungsvertrag kommt ausschließlich zwischen der Heilpraktikerin und mir, als Patient zustande. Ort / Datum Unterschrift Bei Minderjährigen Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten