Schizophrenie(n) I. F. Markus Leweke Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentralinstitut für Seelische Gesundheit.

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1 Schizophrenie(n) I F. Markus Leweke Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentralinstitut für Seelische Gesundheit leweke@cimh.de

2 Schizophrenie Schizophrenie Einleitung, Geschichte, Epidemiologie Klinik der Schizophrenie Psychopathologie, Klinischer Verlauf, Risiko- und Schutzfaktoren Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) Ätiologie der Schizophrenie Ätiologiemodell, Aktuelle Forschungsansätze Therapie der Schizophrenie Allgemeines, Pharmakotherapie, Psychotherapie Zusammenfassung

3 Schizophrenie Einleitung Edmund Kalb, Selbstbildnisse 1929/1930

7 Schizophrenie Einleitung Ich fühlte mich sterben und versuchte, das durch forciertes Ausatmen aufzuhalten. Meine Bewegungen wurden von anderen gemacht. Ich war eine strukturlose Masse, die zerfloß. Ich wußte die Grenzen zwischen Ich und Nicht-Ich nicht mehr. Scharfetter et al. 1982; Scharfetter 1985, 1996, 1998

8 Schizophrenie Geschichte Erste Definition des Krankheitsbildes durch Emil Kraepelin (1896) als Dementia praecox, die den affektiven Erkrankungen gegenübergestellt werden Prägung des Krankheitsbegriffs Schizophrenie durch Eugen Bleuler (1911) als Spaltung der verschiedensten psychischen Funktionen Kraepelin E: Lehrbuch der Psychiatrie. Barth, Leipzig. 6. Auflage, 1896 Bleuler E: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. In: G Aschaffenburg (Hrsg.): Handbuch der Psychiatrie. Deuticke, Leipzig. 1911

9 Schizophrenie Epidemiologie Lebenszeitprävalenz 1% Jährlich ca 17 Neuerkrankungen je Einwohner bis Bundesbürger erkranken Ersterkrankungsalter Jahre (Männer), Jahre (Frauen) Im Frühstadium unspezifische Symptome (Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Ängste, Verhaltensänderungen und sozialer Rückzug), oft chronischer Verlauf Vielfach Erwerbsunfähigkeit, soziale Isolation, soziale Stigmatisierung Geschätzte direkte und indirekte Kosten: ca. 5 Mrd. (BRD), ca. 30 Mrd. $ (USA) Selbstgefährdung hoch (ca % Suizide) Fremdgefährdung überschätzt! Häfner et al., Fortschr Neurol Psychiatr. 1991,59(9): Häfner et al., Br J Psychiatry. 1993,162: 80-86

10 Schizophrenie Einleitung "Er wurde dann von einem Arzt vernommen; dieser hatte dasselbe Aussehen wie sein Onkel, der Zahlmeister ist. Die Ähnlichkeit lähmte ihn. Auch die Stimme war dieselbe gütige Stimme seines Onkels. Er begann den Zusammenhang zu verlieren. Es schien ihm übernatürlich zuzugehen. Auch Kameraden von seinem Trupp waren da, jedenfalls so zurechtgemacht. Er wisse jetzt, dass auch der Arzt nur so zurechtgemacht war, um seine Reaktionsfähigkeit zu prüfen. Dieser diktierte seine Aussagen in die Maschine, aber verdreht, wie er sie nie gemacht hatte. Er widersprach, aber man ging darüber hinweg. Er musste sich dann auf einen Tisch legen und war überzeugt, dass er nun abgeschlachtet werden solle, denn der weiße Kittel des Arztes wies einige Blutspritzer auf. Es war aber nur eine ärztliche Untersuchung, die zum Schein vorgenommen wurde. Er lag wie tot und starr auf dem Tisch. Auch bei den Blutentnahmen glaubte er wieder, nun sei es sein Ende. Dann brachte man ihn wieder zurück in sein Bett. Vorübergehend kam ihm der Gedanke, das Gebrüll, das er draußen hörte, deute an, er solle durch Hypnose in ein Tier verwandelt werden. Er merkte damals schon, an der Gedankenübertragung, dass er unter Hypnose stand. Man wollte ihm alles herausziehen. Alle konnten seine Gedanken erkennen. Wenn er irgend etwas dachte, wurde ihm von den anderen angedeutet, dass man den Gedanken erkenne." Conrad 1959

11 Schizophrenie Geschichte Modell von E. Bleuler Grundsymptome Assoziationsstörungen Affektstörungen Ambivalenz Autismus (Störungen des Gedankenganges, assoziative Lockerung bis hin zur Zerfahrenheit) (Affektverflachung, Parathymie) (im Fühlen, Handeln, Wollen) (Verlust des Kontaktes zur Wirklichkeit) Akzessorische Symptome Wahn Halluzinationen Funktionelle Gedächtnisstörungen Katatone Symptome Eigenheiten von Schrift und Sprache Bleuler E. 1943, 15. Aufl. 1983

13 Psychopathologie Der Gegenstand der Psychopathologie ist das wirkliche bewußte psychische Geschehen. Wir wollen wissen, was und wie Menschen erleben, wir wollen die Spannweite der seelischen Wirklichkeiten kennenlernen. Und nicht nur das Erleben der Menschen, sondern auch die Bedingungen und Ursachen, von denen es abhängt, die Beziehungen, in denen es steht, und die Weisen, wie es sich irgendwie objektiv äußert, wollen wir untersuchen. Aber doch nicht alles seelische Geschehen, sondern nur das pathologische ist unser Gegenstand. (Jaspers 1913) Lehre von den krankhaften Veränderungen des Seelenlebens (AMDP-System, Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, Fähndrich und Stieglitz 1998) The long-term goal is to achieve a scientific psychopathology : to identify the neural mechanisms of normal cognitive processes and to understand how they are injured in mental illnesses. (Andreasen 1997) Ziel: systematische Beschreibung der aktuell am Patienten beobachtbaren und/oder explorierbaren seelischen Sachverhalte mittels reliabler und valider Begriffssysteme (Querschnittsuntersuchung) und ihrer neuralen Korrelate Jaspers: Allgemeine Psychopathologie (1913); Andreasen, Science (1997); Fähndrich W, Stieglitz RD (Hrsg.) (1998)

14 Psychopathologie Bewusstseinsstörungen Orientierungsstörungen Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen formale Denkstörungen Befürchtungen und Zwänge Wahn Sinnestäuschungen Ich-Störungen Störungen der Affektivität Antriebs- und psychomotorische Störungen circadiane Besonderheiten Andere Störungen (inkl. Eigen- und Fremdgefährdung) Somatische Symptome Fähndrich W, Stieglitz RD (Hrsg.) (1998)

15 Sinnestäuschungen Halluzinationen Die echten Halluzinationen sind leibhaftige Trugwahrnehmungen, die nicht aus realen Wahrnehmungen durch Umbildung, sondern völlig neu entstanden sind und die neben und gleichzeitig mit realen Wahrnehmungen auftreten. (Jaspers 1913) Jaspers: Allgemeine Psychopathologie (1913)

16 Wahn Grundphänomen der Verrücktheit (Jaspers 1913) Urphänomen (Jaspers 1913). Wahn als Urteilsstörung: Nur wo gedacht und geurteilt wird, kann ein Wahn entstehen. (Jaspers 1913). Kernkriterien: 1. außergewöhnliche Überzeugung oder unvergleichliche subjektive Gewissheit 2. die Unbeeinflussbarkeit durch Erfahrung und durch zwingende Schlüsse 3. Unmöglichkeit des Inhalts (Jaspers 1913). persönlich gültige, starre Überzeugung von der eigenen Lebenswirklichkeit privat, lebensbestimmend, isolierend (Scharfetter 1976) Jaspers: Allgemeine Psychopathologie (1913); Scharfetter (1976)

17 Klinik der Schizophrenie Psychopathologie Fast alle psychischen Funktonen des Menschen sind bei einer schizophrenen Psychose betroffen, in der Regel ohne Störungen von Bewußtsein, Intelligenz, Orientierung. Bei voller Symptomausprägung stehen im Vordergrund Störungen von: - Konzentration und Aufmerksamkeit - inhaltliches und formales Denken - Ichfunktionen - Wahrnehmung - Intentionalität und Antrieb - Affekt und Psychomotorik Produktiv-, Positiv- oder Plussymptomatik Defizit-, Negativ- oder Minussymptomatik

18 Klinik der Schizophrenie Psychopathologie Symptome ersten Ranges - Dialogische, kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden - Leibliche Beeinflussungserlebnisse - Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung, Gefühl des Gemachten Symptome zweiten Ranges - sonstige akustische Halluzinationen - Halluzinationen anderer Sinne - Wahneinfälle - Ratlosigkeit - Verstimmungen, erlebte Gefühlsverarmung Schneider K: Klinische Psychopathologie, 1971

19 Klinik der Schizophrenie Psychopathologie Ich-Vitalität Gewißheit der eigenen Angst vor dem Tod, Lebendigkeit Untergang, Absterben Ich-Aktivität Gewißheit der Fremdbeeinflussung, Eigenbestimmung Besessensein Ich-Konsistenz Gewißheit eines kohärenten Depersonalisation, Lebensverbandes Derealisation Ich-Identität Abgrenzung des Störung der Ich- Eigenbereiches Nicht-Ich-Abgrenzung Ich-Demarkation Gewißheit der personalen Verlust der eigenen und biographischen Identität Identität Scharfetter et al. 1982; Scharfetter 1985, 1996, 1998

20 Klinik der Schizophrenie Psychopathologie Ich-Vitalität Gewißheit der eigenen Angst vor dem Tod, Aktivität des Ich (Daseinsbewußtsein) Lebendigkeit Untergang, Absterben Ich-Aktivität Gewißheit der Fremdbeeinflussung, Aktivität des Ich (Vollzugsbewußtsein) Eigenbestimmung Besessensein Ich-Konsistenz Gewißheit eines kohärenten Depersonalisation, Einheit des Ich Lebensverbandes Derealisation Ich-Identität Abgrenzung des Störung der Ich- Identität des Ich Eigenbereiches Nicht-Ich-Abgrenzung Ich-Demarkation Gewißheit der personalen Verlust der eigenen und biographischen Identität Ich-Bewußtsein im Gegensatz zum Außen Identität Jaspers 1913; Scharfetter et al. 1982; Scharfetter 1985, 1996, 1998

21 3. Schizophrenie Frühverlauf (Mannheimer ABC-Studie) Prodromalphase Psychotische Vorphase Alter (Jahre) 24, ,1 30,3 Erste Anzeichen einer psychotischen Störung (Unspezifisches/negatives Symptom) Erste Positiv- Symptome Maximum Positiv- Symptome Erste Hospitalisierung Häfner et al., 1995

22 Klinik der Schizophrenie Klinischer Verlauf Krankheitsausprägung Kontinuierlicher Verlauf Zeit Krankheitsausprägung Episodisch remittierender Verlauf Zeit Krankheitsausprägung Episodischer Verlauf mit stabilem Residuum Zeit Krankheitsausprägung Episodischer Verlauf mit zunehmendem Residuum Zeit

23 Schizophrenie Risikofaktoren Alter - Jugend- oder frühes Erwachsenenalter Situative Risikofaktoren (Stressoren) - Extreme psychische Belastungsfaktoren - Belastende Lebensereignisse - Konfliktreiche zwischenmenschliche Beziehungen - Drogenmißbrauch - Berufliche oder schulische Überforderung Zeitlich stabile Risikofaktoren (Vulnerabilität) - Psychische Erkrankungen in der Familie - Geburtskomplikationen

24 Schizophrenie Schutzfaktoren - Stabile soziale Beziehungen - Soziale Kompetenz - Strukturierter Tagesablauf - Zufriedenstellende Arbeits- und Ausbildungssituation - Psychotherapeutische Unterstützung - Problemlösefähigkeiten - Sinnvoller Umgang mit Stress - Fähigkeit zu entspannen - Selbstvertrauen

26 Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) Diagnostische Leitlinien der Schizophrenie (nach ICD-10) 1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung 2. Kontroll- und Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmungen 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen 4. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität 6. Gedankenabreißen oder einschiebungen 7. Katatone Symptome 8. Negative Symptome (Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte) Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992

27 Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) Diagnostische Leitlinien der Schizophrenie (nach ICD-10) 1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung 2. Kontroll- und Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmungen 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen 4. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn Mindestens 1 Symptom 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität 6. Gedankenabreißen oder einschiebungen 7. Katatone Symptome 8. Negative Symptome (Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte) Oder mindestens 2 Symptome Über mindestens 4 Wochen Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992

28 Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) F20 Schizophrenie F20.0 paranoide Schizophrenie F20.1 hebephrene Schizophrenie F20.2 katatone Schizophrenie F20.3 undifferenzierte Schizophrenie F20.4 postschizophrene Depression F20.5 schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 andere F20.9 nicht näher bezeichnete F21 schizotype Störung F22 anhaltende wahnhafte Störung F23 vorübergehende akute psychotische Störungen F24 induzierte wahnhafte Störung F25 schizoaffektive Störung F28 andere nichtorganische psychotische Störungen F29 nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychosen Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992

29 Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) F20 Schizophrenie F20.0 paranoide Schizophrenie - Etwa 70% der Patienten - Wahnvorstellungen verschiedenster Art - Akustische Halluzinationen - Störungen des formalen Denkens, der Stimmung, des Antriebs, der Sprache eher im Hintergrund Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992

30 Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) F20 Schizophrenie F20.1 hebephrene Schizophrenie - vorwiegend Affekt- Antriebs- und formale Denkstörungen - Wahnvorstellungen und Halluzinationen flüchtig - früher Krankheitsbeginn ( Lebensjahr) - ungünstige Prognose Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992

31 Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) F20 Schizophrenie F20.2 katatone Schizophrenie - psychomotorische Störungen zwischen Erregung und Stupor - Erfüllung diagnostischer Kriterien der Schizophrenie und zusätzliches Vorliegen katatoner Symptome Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992

32 Diagnostik der Schizophrenie Operationalisierte Klassifikation nach ICD-10 (WHO) F20 Schizophrenie F20.3 Schizophrenia simplex - zunehmende Negativsymptomatik - zunehmende Verhaltensauffälligkeiten - soziale Desintegration - Verschlechterung der Leistungsfähigkeit - blander Verlauf Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10), WHO, Verlag Hans Huber, 1992

34 Ätiologie der Schizophrenie Ätiologiemodell Ersterkrankung Chronifizierung Klinische Schwelle Prodromalstadium Häufungen in Familien Kognitive und motorische Defizite (Sub)Klinische Äußerungsformen Pathogenetische Prozesse Genetische Entwicklungs- Disposition Störungen ( Suszeptibilitätsgene ) ( neurodevelopmental hypothesis ) Reifungs- Prozesse (Myelinisierung, synaptische Reorganisierung ) Neuro -toxizität/ -degeneration Zeit prä-/perinatale Umwelteinflüsse Umwelteinflüsse Umwelteinflüsse

36 Schizophrenie Zusammenfassung I Ätiologie Kombination genetischer und Umwelteinflüsse, die sich auf Hirnfunktion und Hirnstruktur auswirken Epidemiologie Lebenszeitprävalenz 1% Ersterkrankungsalter Jahre (Männer), Jahre (Frauen) Verlauf oft chronischer Verlauf, vielfach Erwerbsunfähigkeit soziale Isolation und Stigmatisierung 10 15% Suizide Risikofaktoren Belastende Lebensereignisse, Überforderung Drogenmißbrauch Psychische Erkrankungen in der Familie

37 Schizophrenie Zusammenfassung II Psychopathologie Diagnostik nach ICD 10 (WHO) - Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung - Kontroll- und Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten - Kommentierende oder dialogische Stimmen - Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn - Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität - Gedankenabreißen oder einschiebungen - Katatone Symptome - Negative Symptome