Patientenfragebogen. 1. Personendaten. 1.1 Jahrgang 19..

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1 Patientenfragebogen Version Praxisnetze 1.1, PIZOLCARE AG Ref Personendaten 1.1 Jahrgang Geschlecht 1.3 Welches ist Ihre Muttersprache? 1.4 Welches ist Ihr höchster Schulabschluss? 1.5 Welches ist Ihre gegenwärtige Hauptbeschäftigung? 1.6 Wie ist Ihre gegenwärtige Wohn-/ Lebens- Situation? 1.7 Seit wie vielen Jahren werden Sie (ungefähr) in dieser Praxis betreut? Weiblich Männlich Deutsch Französisch Italienisch Englisch Spanisch Portugiesisch Türkisch Slawisch Skandinavisch Andere:... Keine Ausbildung Obligat. Schule bis max.6 J. bis max.10 J. Berufslehre / Mittelschule Fachhochschule/Hochschule Anderer:... Arbeitnehmer Vollpensum Arbeitnehmer Teilpensum Selbständig Vollpensum Selbständig Teilpensum Hausfrau / Hausmann Arbeitslos Rentnerin /Rentner In Ausbildung Noch nicht schulpflichtig 1-Personen-Haushalt Paar Familie Andere Haushaltsform Kein eigener Haushalt - bei Eltern - Heim - andere Wohnform.. Jahre SCES 080 EQUAM Stiftung Telefon: office@equam.org Postfach CH-4002 Basel Telefax:

2 2. Allgemeine Gesundheitsdaten 2.1 Im Allgemeinen würden Sie Ihren Gesundheitszustand bezeichnen als 2.2 Haben Sie eine chronische Krankheit, die länger als 3 Monate andauert? 2.3 Nehmen Sie regelmässig Medikamente und/oder Naturheilmittel? Ausgezeichnet Sehr gut Gut Mässig Schlecht Ja Nein 2.4 Wie oft hatten Sie in den letzten 12 Monaten (ungefähr) Kontakt zu Ihrem hier beurteilten Hausarzt (in der Praxis oder bei Hausbesuchen)?.. Mal 2.5 Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten einen anderen Arzt oder einen Naturarzt aufgesucht ohne Überweisung durch Ihren Hausarzt? Bitte die Gründe für diese Konsultationen angeben: Ja, welche Nein.. Mal 2.6 Wie oft wurden Sie in den letzten 12 Monaten hospitalisiert?.. Mal 3. Beurteilung Arzt 3.1 Bitte tragen Sie hier den Namen des von Ihnen beurteilten Arztes ein:... 2

3 Wie hat Ihre Hausärztin bzw. Ihr Hausarzt in den letzten 12 Monaten Ihnen während der Sprechstunde das Gefühl vermittelt, dass sie/er Zeit für Sie hat? 3.3 Interesse an Ihrer persönlichen Situation gezeigt? 3.4 es Ihnen leicht gemacht, über Ihre Probleme zu sprechen? 3.5 Sie in Entscheidungen über Ihre medizinische Behandlung einbezogen? 3.6 Ihnen zugehört? 3.7 auf die vertrauliche Behandlungen Ihrer Daten und Unterlagen geachtet? 3.8 Ihnen geholfen, damit Sie sich gut genug fühlten, um Ihren normalen täglichen Aktivitäten nachgehen zu können? 3.9 Ihnen Ihre Beschwerden schnell lindern können? 3.10 ihre bzw. seine Arbeit gründlich erledigt? 3.11 Sie körperlich untersucht? 3.12 Ihnen Angebote zur Krankheitsvorsorge gemacht (z.b. Impfungen, Gesundheitskontrollen usw.) 3.13 Ihnen den Zweck von Untersuchungen und Behandlungen erklärt? 3.14 Sie über das informiert, was Sie über Ihre Beschwerden bzw. Erkrankung wissen wollen? 3.15 Ihnen beim Umgang mit Ihren Gefühlen im Zusammenhang mit Ihrem Gesundheitszustand geholfen? 3.16 Ihnen erläutert, wie wichtig es ist, seine Ratschläge zu befolgen? 3.17 Sich erinnert, wie sie/er Sie bei früheren Gesprächen behandelt und beraten hat? 3.18 Sie darauf vorbereitet, was Sie beim Spezialisten bzw. im Spital erwartet? 3

4 Wie war(en) in den letzten 12 Monaten die Möglichkeit, die Hausärztin / den Hausarzt selbst am Telefon zu sprechen? 3.20 die Wartezeiten in der Praxis? (Geschätzte Wartezeit durchschnittlich... Min.) 3.21 die Möglichkeit zu schneller Hilfe bei dringlichen Gesundheitsproblemen? 3.22 die Möglichkeiten, falls notwendig, problemlos einen Hausbesuch zu erhalten? 3.23 die Möglichkeiten, falls notwendig, problemlos zu einem Spezialisten überwiesen zu werden? 3.24 die Erfüllung Ihrer Erwartungen anlässlich Ihrer Arztkontakte? 3.25 Ihre Orientierung über den Ombuds-Arzt als Ansprechpartner im Falle von unüberbrückbaren Meinungsverschiedenheiten oder vermuteter Unstimmigkeiten? 4. Nichtärztliche Leistungen Wie war(en) in den letzten 12 Monaten die telefonische Erreichbarkeit der Praxis? 4.2 das Angebot der Praxis an passenden Terminen? 4.3 die Hilfsbereitschaft von Seiten der medizinischen Praxisassistentinnen? 4.4 Ihr Wohlbefinden während dem Aufenthalt in der Praxis? Möchten Sie einen Kommentar abgeben zu Ihrer Beurteilung des Wohlbefindens (4.4)? 4

5 5. Administration Wie war(en) in den letzten 12 Monaten Ihre Orientierung, dass bei Ihrem Hausarzt auch alternative Versicherungsmodelle (Hausarztmodell) mit verschiedenen Krankenkassen angeboten werden? 5.2 Ihr Wissen um das Ihnen zustehende Akteneinsichtsrecht? 5.3 die Einfachheit und die prompte Abwicklung des schriftlichen Verkehrs? 5.4 die Beratung durch Ihre Krankenkasse, insbesondere bei Nicht-Pflichtleistungen, und die Auskunft bei Fragen / Unklarheiten? 6. Gesamt-Beurteilung 6.1 Ich habe keinen Grund, einen Wechsel zu einem anderen Hausarzt in Betracht zu ziehen. 6.2 Ich kann meinen Freunden diesen Hausarzt sehr empfehlen. Stimmt voll und ganz Stimmt weitgehend Unentschieden Stimmt eher nicht Völlig falsch Stimmt voll und ganz Stimmt weitgehend Unentschieden Stimmt eher nicht Völlig falsch 5

6 6.3 Wenn Sie Ihre Hausärztin bzw. Ihren Hausarzt weiterempfehlen können: Welche Eigenschaften Ihrer Hausärztin bzw. Ihres Hausarztes beurteilen Sie als positiv und hilfreich? Wenn Sie einen Wechsel Ihrer Hausärztin bzw. Ihres Hausarztes in Betracht ziehen: Welche negativen Eigenschaften bzw. störenden Faktoren könnten Sie zu einem Wechsel veranlassen? Freier Berichtspunkt Weitere Anregungen und Kommentare: Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit und Mühe genommen haben diesen Fragebogen auszufüllen. Ihr Hausarzt-Team 6