Typ 1 Update Thema: periphere arterielle Verschlusskrankheit
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- Dominik Schmid
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1 Typ 1 Update Thema: periphere arterielle Verschlusskrankheit Inhalt A1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) / autonome Neuropathie 1 A1.1 Ursachen der pavk 1 A1.2 Folgen der pavk 2 A1.3 Unterschiede zwischen pavk (Angiopathie) und Neuropathie 2 A1.4 Symptome einer Angiopathie 2 A1.5 Diagnostische Maßnahmen 2 A1.6 Ursachenbeseitigung 3 A1.7 Fußinspektionsprogramm eines Diabetikers 3 A1.8 Therapiemöglichkeiten 3 A1.9 Kausalkette einer Amputation 4 A1.10 IRA-Therapie bei pavk (und PNP): 5 A1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) / autonome Neuropathie Die pavk (Angiopathie) ist eine Erkrankung, bei der sich Blutgefäße durch Ablagerungen verengen, möglicherweise bis zum vollständigen Verschluss. Es handelt sich um den gleichen Krankheitsmechanismus wie bei Herzinfarkt und Schlaganfall. Das Wort peripher, was soviel wie am Rande oder entfernt bedeutet, weist jedoch darauf hin, dass es sich um Blutgefäße handelt, die relativ weit vom Herzen entfernt liegen. Sehr häufig sind auch andere Krankheiten und vorzeitiger Tod vergesellschaftet. Dein Drittel der Patienten mit pavk hat kein Bedürfnis für den Arztkontakt, weil sie keine Symptome verspüren. Ein weiteres Drittel der Patienten hat erst gar keine Diagnosestellung und nur ein Drittel der Patienten haben eine Diagnosestellung. Die Überlebenszeit bei pavk ist um 10 Jahre verkürzt: 70% der Patienten versterben an der koronaren Herzkrankheit (KHK) und 5% an ischämischem Insult (Schlaganfall). A1.1 Ursachen der pavk Die Ursachen der pavk sind u.a. Nikotinabusus, Hypercholesterinämie, Hypertonie und Diabetes mellitus. Daher ist es wichtig, diese Grunderkrankungen zu behandeln bzw. gut einzustellen! Ein Blutdruck von 120/80 sollte hier das Ziel sein. 1
2 A1.2 Folgen der pavk Die Folgen eines zu hohen Blutdrucks sind KHK, Angina Pectoris (Brustengegefühl), Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und Schlaganfall. Desweiteren wirkt sich ein erhöhter Blutdruck schlecht auf eine Nephropathie und Retinopathie aus sowie Neuropathie und erektile Dysfunktion (Potenzstörungen). Bei der Verengung der Arterien spricht man von Arteriosklerose. Hier entsteht durch Entzündungsprozesse sowie Fett- und Kalkablagerungen eine Verengung der Blutgefäße. Durch den erhöhten Blutdruck verschlimmert sich diese Problematik. Die ehemals elastischen Blutgefäße verhärten sich. A1.3 Unterschiede zwischen pavk (Angiopathie) und Neuropathie Die Haut ist bei einer Neuropathie warm, eher rot und weist eine trockene, rissige und schuppige Beschaffenheit auf. Bei einer pavk (Angiopathie) ist die Haut aufgrund der Durchblutungsstörung kalt, blass und weist kaum trophische Störungen auf. Wenn eine Wunde besteht, so ist diese bei einer Neuropathie scharf umgrenzt mit kallösem Wall.Bei einer Angiopathie ist diese eher schmierig und unscharf begrenzt. Vibrations- und Temperatur- und Schmerzempfinden ist bei der Neuropathie vermindert bis nicht vorhanden. Bei einer Angiopathie ist das Vibrations- und Temperaturempfinden normal und die Schmerzwahrnehmung ebenfalls, aber besonders unter Belastung ausgeprägt. A1.4 Symptome einer Angiopathie Durch die mangelnde Durchblutung sind die Füße und/oder Beine oft kalt und die Hautfarbe ist weißlich. Schmerzen (zumeist in der Wadenmuskulatur) treten vermehrt bei vermehrter Muskelarbeit auf, da der hier erhöhte Durchblutungsbedarf nicht gewährleistet werden kann. Achtung: Bei gleichzeitig vorliegender Polyneuropathie werden diese Veränderungen durch das herabgesetzte Schmerzempfinden häufig nicht (ausreichend) wahrgenommen. A1.5 Diagnostische Maßnahmen Als einfachste Diagnostik steht das Tasten der Fußpulse zur Verfügung. Als weitere diagnostische Maßnahmen können eine Dopplersonographie, Druckmessung und 2
3 Farbduplex durchgeführt werden. Mittels Laufband- Ergometrie kann die individuelle schmerfreie Gehstrecke ermittelt werden. Als invasive Diagnostik kann ein Angiologe eine DSA (digitale Subtraktionsangiographie) oder Kernspintomographie durchführen. A1.6 Ursachenbeseitigung Bei der Ursachenbeseitigung steht an erster Stelle die Raucherentwöhnung, sprich Nikotinverzicht! Gleichzeitig Ursachenbeseitigung und Prophylaxe ist neben dem Nikotinverzicht die Optimierung des Hypertonus, Diabetes mellitus und Hypercholeterinämie (Blutfettwerte). Die Förderung der Durchblutung der Beine durch Ausdauerbewegung und/ oder Gehtraining ist ebenfalls ein wichtiger Faktor. Die Füße sollten sorgsamst gepflegt werden (alle 4-6 Wochen von einem Podologen!) und täglich (!) genau inspiziert werden! Eine blutverdünnende Therapie mit ASS 100 oder Clopidogrel 75 kann auch einer pavk vorbeugen. Aufgepasst: Einen Entkalker, sprich die vielen Nahrungsergänzungsmittel oder pflanzliche Mittel, die zu Teils hohen Preisen angepriesen werden, gibt es nicht! Ein Effekt konnte noch nie nachgewiesen werden und diese Produkte erleichtern nur ihren Geldbeutel. A1.7 Fußinspektionsprogramm eines Diabetikers Das tägliche Fußinspektionsprogramm eines Diabetikers sollte zunächst mit dem Ansehen und Austasten der Schuhe von innen beginnen. Sind hier harte Nähte oder Ösen, gerissenes Innenfutter oder gar Fremdkörper zu finden sein, sollte dies umgehend entfernt bzw. die Schuhe gänzlich entsorgt werden. Auch die Socken sollten untersucht werden, indem sie umgedreht und von innen auf Rückstände von Blut oder Sekret untersucht werden, um ggf. unbemerkte Wunden zu entdecken. Der Fuß selbst sollte untersucht und auch abgetastet werden. Wer nicht unter seine Füße schauen kann, kann einen Spiegel zur Hilfe nehmen oder den Partner bitten, den Fuß zu untersuchen. Metallische Fußpflegegeräte, elektrische Fräser, Stahlkappen in Schuhen und harte Massage -Geräte für die Füße sind tabu, da sie ein hohes Verletzungsrisiko darstellen! A1.8 Therapiemöglichkeiten Walking ist ein sehr wirkungsvolles Herz-Gefäßtraining. Die maximale Herzfrequenz wird ermittelt, indem von der Zahl 220 für Trainierte bzw. 180 für Untrainierte das Lebensalter abgezogen wird. Davon 65-70% gilt als optimale Herzfrequenz und sollte über mindestens 30 Minuten durchgehalten werden. Die konservative Therapie der pavk besteht in der Reduktion der Risikofaktoren (s.o.), Gehtraining (s.o.) mit Erhöhung der Bewegungen im Sprunggelenksbereich. 3
4 Eventuell können auch kneipp sche Güsse sehr vorsichtig gemacht werden, um die Durchblutung anzuregen, wobei hier eher wenig Evidenz (Beweis der Wirksamkeit) vorliegt. Desweiteren sollte mittels Fleece-Socken, langen Unterhosen oder Kniestrümpfen versucht werden, besonders in der kalten Jahreszeit die Wärme im Bein und Fuß zu halten. Auch Infusionen mit Prostaglandin kann eine Verbesserung der Durchblutung bringen. Als invasive, also durch in den Körper eindringende Katheder oder ähnliches, Therapie stehen die PTA (perkutane transluminale Angioplastie) zur Verfügung, bei der des Gefäß mittels Ballonkatheter wieder eröffnet und aufgedehnt wird. Ggf. kann im Zuge dessen auch ein Stent, also ein Stütz-Zylinder aus beschichtetem Draht, eingebracht werden, um einen Wiederverschluss an dieser Stelle zu verhindern oder zu verzögern. Eine weitere Möglichkeit besteht im Einbringen eines Bypasses. Hier wird operativ ein Umgehungskreislauf aus Kunstgefäßen (Dacron, Goretex) oder patienteneigenen Venen gelegt. A1.9 Kausalkette einer Amputation Eine Amputation sollte immer das letzte Mittel sein! Amputationen sind bei Diabetikern immer noch viel häufiger als bei Nicht-Diabetikern und steigt beidermaßen im Verhältnis zum Alter an. Die Ursachen des DFS (diabetischen Fußsyndroms) sind zu 50% die Polyneuropathie (PNP), zu 25% ein gleichzeitiges Vorliegen von Angiopathie und Neuropathie und zu 25% (bis 48%) eine Angiopathie. Je länger die PNP besteht bzw. ein Rezidiv des DFS vorliegt, desto größer wird der Anteil an pavk sein. Die Veranlagung für eine Amputation besteht zu 20% in der Neuropathie, zu 20% in einem Minimal-Trauma, zu 20% in einer ulcus-verletzung, zu 20% in einer Heilungsstörung und zu 20% in einem Gangrän (schwarze Nekrose= absterbendes Gewebe). Der Anfang dieser Kausalkette, die zu einer Amputation führen kann, liegt in der Polyneuropathie. Ein Minimal-Trauma durch äußere Einwirkung (z.b. Druckstelle durch schlecht sitzenden Schuh oder ein Stoßen an der Bettkante) kann sich zu einer ulcus-verletzung weiterentwickeln, was eine chronische Wunde darstellt. Liegt dann eine Heilungsstörung durch Druckbelastung oder Infektion vor, kann es zu einem Gangrän, also zu einem Absterben von z.b. Zehen kommen. Wie bereits erwähnt, sollte eine Amputation IMMER die letzte Möglichkeit sein und NUR nach vorausgegangenem Versuch der Revaskularisation (Wiederherstellung 4
5 der Durchblutung) durchgeführt werden! (Oppenheimer Erklärung der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG von 1997). Findet eine Amputation VOR Revaskularisation statt, so muss häufig nachamputiert und somit ein unnötig größerer Umfang abgenommen werden, da durch die nach wie vor schlechte Durchblutung die Amputationswunde nicht heilen kann. Dieses Phänomen wird auch im Volksmund sarkastisch Salamitechnik genannt. Weiterere Gründe für eine Amputationsvermeidung sind folgende alarmierende Zahlen: Es finden jährlich Amputationen statt. 35% der Ober- und Unterschenkelamputierten (=Majoramputationen) bedürfen nachfolgend fremde Hilfe. 71% aller Amputationen sind diabetesbedingt!!! 71,9% der Amputierten sind Männer. 30% versterben während des Amputations-Krankenhaus-Aufenthaltes und 41% versterben im Jahr danach. A1.10 IRA-Therapie bei pavk (und PNP): I = Infektionsbehandlung (systemische Antibiotika, mechanische Wundreinigung) R= Revaskularisierung (pedale Bypässe, nach arterieller DAS) A= Amputation Problematisch bei gleichzeitig vorliegender pavk und Neuropathie ist die stumme Ischämie, d.h. die Durchblutungsstörungsschmerzen werden durch die Nervenstörung nicht gespürt! Ebenfalls problematisch ist die Mönckeberg-Sklerose, bei der sich die mittlere Gefäßschicht verhärten und das Blutgefäß starr wird. Dadurch entstehen sehr hohe Blutdrücke, die eine pavk verschleiern können. Wenn ein Gangrän besteht und dieses trocken ist, so sollte auch unbedingt eine trockene Wundbehandlung durchgeführt werden! Zum einen wird so das Risiko für Infektionen vermindert (Bakterien fühlen sich in feuchtem Milieu besonders wohl), zum anderen besteht die Möglichkeit, dass sich die trockenen Nekrose abkapselt und dann früher oder später einfach abfällt (Autoamputation). 5
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