Analyse zu Haftpflichtrisiken von Architekten, Bauingenieuren und beratenden Ingenieuren (bitte unterschrieben faxen an: / )

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1 1. Firma: Name: Vorname: Strasse: Ort: Analyse zu Haftpflichtrisiken von Architekten, Bauingenieuren und beratenden Ingenieuren (bitte unterschrieben faxen an: / ) Telefon: Fax: Homepage: Mobil: 2. Weitere rechtlich selbstständige Unternehmen und/oder Auslandsniederlassungen (Bitte für jedes Unternehmen gesonderten Fragebogen) 3. Akademischer Grad bzw. Berufsbezeichnung 4. Fachrichtung des Studiums und Jahr des Abschlusses 5. Berufsqualifikation / Berufspraxis (Anzahl der Jahre), ggf. auch anderer Mitarbeiter in Schlüsselfunktionen 6. Firmengründung 7. Mitgliedschaft in Berufsverbänden 8. Anzahl der Inhaber/Teilhaber/Partner 9. Sind Sie auch im Ausland tätig? Anteil am Gesamtumsatz Europäische Union % sonstiges europäisches Ausland % USA, Kanada, Australien % sonstiges Ausland %

2 10. Verwenden Sie schriftliche Verträge/ allgemeine Auftragsbedingungen, besondere Haftungsregelungen? 11. Welche Tätigkeiten wollen Sie im einzelnen versichert bekommen? Wichtig ist eine möglichst konkrete Darstellung. Oftmals ergeben sich Tätigkeiten auch aus Prospekten, Imagebroschüren oder anderen Unterlagen des Unternehmens. Sofern verfügbar, entsprechende Informationen bitte mit herreichen (ggf. Beiblatt verwenden) Bitte geben Sie ggf. auch Nebenleistungen an. Bei mehreren Tätigkeitsbereichen bitte den jeweiligen prozentualen Anteil angeben. (nach Möglichkeit Muster beifügen) Architekt % Hochbauingenieur Aufgaben des konstrutiven Ingenieurbaus, also Entwurf statische Berechnung, Be- Messung,Konstruktion und Ausführung von Tragwerken aller Art % Ingenieur für Tragwerksplanung (Statiker) % Tiefbauingenieur % Vermessungsingenieur % Erd- und Grundbau Leistungen nach Teil VII und XIII der HOAI % Sachverständiger und Beratender Ingenieur mit Leistungen auf dem Gebiet der Altlastenerkennung und -sanierung % Innenarchitekt % Landschaftsarchitekt % Verkehrsplaner % Erbringung von städtebaulichen Leistungen nach Teil V, VI, VIIa der HOAI % Bau-Sachverständiger Leistungen nach 33, 34 HOAI (nicht jedoch Baugrund- Sachverständige) % Beratende Ingenieure im Fachbereich Tragwerksplanung % Projektsteuerer Leistungen nach 31 HOAI % Sonstiges:

3 12. Soweit Sie nur Teilleistungen des Leistungsbildes nach 15 HOAI erbringen, bitte nähere Angaben 13. Zusätzliche Risikofragen: 13.a) Übernehmen Sie auch den Verkauf, Vermittlung Verwaltung von Haus- und Grundbesitz? 13.b) Lassen Sie als Bauherr Häuser/Wohnungen auf eigene Rechnung erstellen, die Sie verkaufen? 13.c) Sind Sie neben Ihrer Tätigkeit oder sind Ihre Angehörigen Inhaber, Teilhaber, Gesellschafter oder Geschäftsführer von Bauunternehmen, Baunebenbetrieben, Baubetreuungsfirmen, Hausbau- oder Wohnungsbaugesellschaften, Maklerbüros oder sonstigen Unternehmen, die zur Bauwirtschaft gehören, oder sind Sie an solchen Betrieben kapitalmäßig beteiligt? 13.d) Betätigen Sie sich als Generalunternehmer/Generalübernehmer?, und zwar:, und zwar:, und zwar: 14. Wie hoch sind Ihre Jahreshonorareinnahmen (ohne MwSt.) 15. Anzahl der in Ihrem Unternehmen beschäftigten Personen (ohne gewerbliches Hilfspersonal und Auszubildende)? a) Inhaber b) Geschäftsführer c) Mitarbeiter 16. Bruttohreslohn- und Gehaltssumme der Angestellten 17. Beschäftigen Sie Subunternehmer oder Freie Mitarbeiter? Soll deren Tätigkeit mitversichert werden? Umsatzanteil Subunternehmer: Freie Mitarbeiter:

4 18. Werden Sie selbst als freier Mitarbeiter oder Subunternehmer tätig? Falls, Anteil am Gesamtumsatz: % 19. Haben Sie einen Hauptauftraggeber? Wenn, wie viel Prozent des Umsatzes entfallen auf diesen? Auf den zweitgrößten Mandanten? Bestehen zu diesen Kapitalverflechtungen oder pers. Verbindungen? 20. Wer war Ihr bisheriger Versicherer? % % ungekündigt gekündigt durch 21. Sind Vorkommnisse aus der Vergangenheit bekannt, die zu Schäden führen könnten?, ggf. weitere Erläuterungen 22. Schäden in den letzten 5 Jahren ( Aufwand/ Ursachen) 23. Gewünschte Deckungssummen (doppelte Jahreshöchstleistung) 24. Gewünschter Selbstbehalt je Versicherungsfall Personenschäden: , ,-- oder Sonstige Schäden: , , , ,-- oder 2.500,-- fest 5.000,-- fest,-- fest 25. Erbringen Sie Leistungen die im Zusammenhang mit Asbest oder asbesthaltige Substanzen stehen?

5 Ich versichere, diese Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass die entsprechende Versicherungsgesellschaft im Falle eines Abschlusses den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten und die Regulierung von Schäden ablehnen kann, wenn die Angaben unrichtig oder unvollständig sind. Ort / Datum Unterschrift