Update. Diagnostic. 1. Physiologie. 2. Gerinnungsstörungen

Transkript

1 Diagnostic Update Januar 08 Hämostasediagnostik 1. Physiologie Um Blutverluste möglichst gering zu halten, reagiert der Organismus auf Gefäßverletzungen mit der Aktivierung komplexer Vorgänge, die zur Blutstillung und Gefäßwandreparatur führen. An diesem Vorgang sind folgende Mechanismen beteiligt: Vasokonstriktion Bildung eines Thrombozytenaggregates (primäre Hämostase) Gerinnungskaskade (sekundäre Hämostase) Fibrinolyse Diese Mechanismen werden in Gang gesetzt, wenn Blut in Kontakt mit subendothelialen Strukturen (Kollagenfasern, Basalmembran) oder Gewebe (Freisetzung von Gewebethromboplastin, Phospholipiden) kommt Primäre Hämostase Bei einer Gefäßverletzung erfolgt reflektorisch eine Vasokonstriktion und eine Anlagerung der Thrombozyten an freiliegende Kollagenfasern. Die Adhäsion der Thrombozyten wird über den von-willebrand-faktor (vwf) vermittelt, der von Endothelzellen synthetisiert und sezerniert wird. Das Thrombozytenaggregat bewirkt einen ersten, labilen Verschluss der Läsion Sekundäre Hämostase Durch die einsetzende Produktion von Fibrin und seine Einlagerung, Vernetzung und Verbindung mit der Gefäßwand entsteht aus dem instabilen Gerinnsel ein stabiler Thrombozytenfibrinthrombus. Die Bildung von Fibrin aus Fibrinogen ist das Ergebnis der plasmatischen Gerinnungskaskade, welche sich aus dem extrinsischen und intrinsischen System sowie der gemeinsamen Endstrecke zusammensetzt (s. Abb. 2). Die Einteilung der Gerinnungskaskade in ein intrinsisches und ein extrinsisches System ist sehr nützlich, um die in vitro Koagulationstests zu interpretieren. Man weiß inzwischen aber, dass in vivo die Einleitung und die Aufrechterhaltung der Gerinnungskaskade viel komplexer sind. Die Aktivierung des extrinsischen Systems erfolgt durch Gewebethromboplastin, das bei einer Gewebeverletzung freigesetzt wird, die des intrinsischen Systems durch Kontakt des Blutes mit subendothelialem Kollagen (Fremdoberfläche). Ist die Entwicklung des Fibringerinnsels abgeschlossen, kommt es zur Retraktion der Fibrinfäden und zur weiteren Stabilisierung des Plättchenthrombus. Abb. 1.: Primäre und sekundäre Hämostase 1.3 Inhibitoren der Koagulation Nachdem eine Koagulation an einer bestimmten Stelle im Körper erforderlich war, muss verhindert werden, dass diese Koagulation zu einem systemischen Geschehen wird. Die Gerinnung muss an der Stelle begrenzt werden, wo das Gefäßtrauma stattgefunden hat. Verschiedene Mechanismen sind für die Hemmung der Koagulation vorhanden: die wichtigste Substanz ist das Antithrombin III (AT III). Wie der Name sagt, inaktiviert das AT III (zusammen mit Heparin) das Thrombin. Da Thrombin für die Bildung von Fibrin entscheidend ist, wird durch AT III eine überschießende Fibrinbildung verhindert Fibrinolyse Im letzten Schritt der Hämostase erfolgt der Abbau des Thrombus, indem Fibrin durch das fibrinolytische Enzym Plasmin gespalten wird. Plasmin entsteht aus Plasminogen unter der Wirkung verschiedener Aktivatoren. Schließlich ersetzt Reparaturgewebe den Thrombus. 2. Gerinnungsstörungen Hunde werden häufiger wegen Anzeichen einer Gerinnungsstörung in der Praxis vorgestellt als Katzen. Gerinnungsstörungen können vererbt oder erworben sein und lassen sich in folgende Kategorien einteilen:

2 2.1 Primäre Hämostasestörungen Thrombozytopenien Thrombozytopathien von-willebrand-krankheit Vasopathien (selten) Die wichtigsten Erkrankungen mit primärer Hämostasestörung sind Thrombozytopenien, Thrombozytopathien und die von-willebrand-erkrankung. Eine Thrombozytopenie ist die häufigste hämostatische Störung bei Hunden und Katzen. Ursachen dafür gibt es sehr viele (s. Tab. 1). Thrombozyten-Dysfunktionen (Thrombozytopathien) können erworben oder hereditär sein. Da Plättchen- Funktionstests schwierig durchzuführen sind, werden sie wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Die klinische Relevanz von Thrombozytopathien ist sehr variabel. Viele Medikamente können die Plättchenfunktion beeinträchtigen. Ein bekanntes Beispiel für ein Medikament mit Anti-Plättchen- Wirkung ist Aspirin. Die von-willebrand-erkrankung kommt in drei verschiedenen Formen vor, die sich durch die Art und Menge der verschiedenen vorhandenen Multimere unterscheiden. Bei verschiedenen Rassen tritt die von-willebrand-erkrankung gehäuft auf. Die Symptome können subklinisch bleiben oder sich als Blutung manifestieren. Zur Diagnosestellung einer klinisch manifesten Erkrankung wird das vwf-antigen (aus gefrorenem Citratplasma) bestimmt. Bei einigen Rassen ist die Lokalisation des genetischen Defektes bekannt und kann mittels PCR Untersuchung diagnostiziert werden (aus EDTA-Blut). Tabelle 1: Ursachen für eine Thrombozytopenie 1. Verminderte Produktion (selten, evtl. in Kombination mit Leukopenie und Anämie) Tumoren des Knochenmarks Myelofibrose Knochenmarkhypoplasie, -aplasie (idiopathisch) Ehrlichiose Toxine, Medikamente (Östrogene, Sulfonamide, Chloramphenicol, Zytostatika) Evtl. durch Impfung induziert: Hd.: Staupe, Parvovirose; Ktz.: Parvovirose FeLV, FIV 2. Erhöhter Umsatz und Verbrauch Schwere Blutungen Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) Mikroangiopathie (Hämangiosarkom) Hypothermie Infektionen 3. Vermehrte Zerstörung (Lyse) Immunvermittelt (primär oder sekundär, gehäuftes Auftreten bei: Cocker Spaniel, Old English Sheepdog (Bobtail), DSH, Pudel) Evtl. durch Impfung (Staupe) induziert Medikamente (z.b. Phenylbutazon) Infektionen (FeLV, FIV, Ehrlichiose, Anaplasmose, Leishmaniose, Babesiose, Dirofilariose u. a.) Intrinsisches System Extrinsisches System Abb. 2.: Gerinnungskaskade

3 2.2 Sekundäre Hämostasestörungen Störungen der sekundären Hämostase können angeboren oder erworben sein. Ein an Koagulationsfaktoren ist die wichtigste angeborene Störung: am häufigsten tritt die Hämophilie A auf, bei welcher der Faktor VIII in zu geringer Menge vorhanden ist. Bei der Hämophilie B handelt es sich um einen Faktor IX-. Lebererkrankungen, ein Vitamin K- oder Neoplasien gehören zu den häufigsten Ursachen einer erworbenen Störung der sekundären Hämostase. Der Leber kommen verschiedene Gerinnungsfunktionen zu. In der Leber werden Koagulationsfaktoren sowie Inhibitoren der Koagulation und der Fibrinolyse synthetisiert. Zudem beeinflusst sie auch den Abbau von aktivierten Faktoren und ist der Ort der Vitamin-K-abhängigen Aktivierung der Faktoren II, VII, IX und X. Obwohl sehr viele Hunde und Katzen mit einer Hepatopathie abnormale Koagulationstests aufweisen, kommen Spontanblutungen selten vor. Häufiger sind jedoch bei diesen Patienten Blutungen nach einer Chirurgie, Leberbiopsie oder gastrointestinalen Ulzeration. Vitamin K ist ein fettlösliches Vitamin, welches im Dünndarm aus der Nahrung reabsorbiert und im Ileum und Colon durch Bakterien synthetisiert wird. Es wird in der Leber gespeichert. Die wichtigste Ursache für einen Vitamin K- bei Hund und Katze ist die Kumarin-Intoxikation, aber auch schwere entzündliche Darmveränderungen, eine exokrine Pankreasinsuffizienz, eine komplette Gallengangsobstruktion oder eine chronische Antibiotikatherapie können dazu führen. Neoplasien können durch verschiedene Mechanismen Gerinnungsstörungen bewirken. Beim Hund sind Lymphosarkom, Leukämie und Hämangiosarkom besonders häufig mit Gerinnungsstörungen assoziiert. 2.3 Kombinierte primäre und sekundäre Hämostasestörungen Bei der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) sind Komponenten der primären und sekundären Hämostase gestört. Die DIC, auch Verbrauchskoagulopathie genannt, ist immer eine sekundäre Erkrankung. Die primäre Erkrankung verursacht eine Thrombose: durch die Thrombose werden Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten verbraucht sowie eine unkontrollierte Fibrinolyse gestartet. Die Folge davon können massive Blutungen, Hypoxie, Organversagen und Tod sein. 3 Diagnose von Hämostasestörungen 3.1 Indikationen für die Untersuchung des Hämostasesystems Auftreten von Spontanblutungen an mehreren Körperstellen (Petechien, Ekchymosen, Hämatome, Hämothorax, Hämoperitoneum, Hämarthros) traumatisch bedingte Blutungen, die stärker sind als die Schwere des Traumas erwarten lässt Aufnahme von Rodentiziden oder anderen Toxinen Erkrankungen, die mit Hämostasestörungen einhergehen (z. B. Hepatopathien) Verdacht auf disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC, z.b. in Verbindung mit einer Neoplasie, immunmediierter hämolytischer Anämie, Infektionserkrankungen, Schock, Magendrehung, Pankreatitis, Trauma) präoperatives Screening Kontrolle einer Antikoagulanzien- und Fibrinolysetherapie 3.2 Signalement, Anamnese und klinische Symptome Eine gründliche Anamnese kann Hinweise auf die Ätiologie geben: Alter des Tieres (angeborene Störung eher bei Jungtieren, erworbene Störung eher bei adulten Tieren) Rasse (s. Tab. 2) familiäres Auftreten von Blutungsproblemen (spricht für eine angeborene Störung) bereits bekannte Gerinnungsprobleme in der Vergangenheit (Zahnwechsel, Operationen) Impfungen in den letzten Wochen (evtl. Auslöser einer immunbedingten Thrombozytopenie), Verabreichung bestimmter Medikamente Auslandsaufenthalt/Zeckenbefall (Verdacht auf Ehrlichiose, Anaplasmose, Babesiose, Leishmaniose etc.) gleichzeitig bestehende andere Erkrankungen (Hepatopathie) Möglichkeit einer Rodentizidaufnahme Zur weiteren Klärung der Ursache ist die Lokalisation der Blutung hilfreich: Liegt eine Störung der primären Hämostase vor (Thrombozytopenie, -pathie, von-willebrand-erkrankung), treten Petechien, Ekchymosen und Purpura auf. Hämatome sind selten, es überwiegen typischerweise Oberflächenblutungen (Zahnfleisch, GI-Trakt, Sklera und Retina). Nach einer Venenpunktion tritt die Blutung unmittelbar im Anschluss auf. Bei einem Defekt in der plasmatischen

4 (sekundären) Gerinnung dominieren große Hämatome, es kommt zu schweren Blutungen in Muskulatur, Gelenke und Körperhöhlen. Nach einer Venenpunktion setzt die Blutung verzögert ein. Schwierig ist die Differenzierung bei Epistaxis, da dieses Symptom sowohl im Rahmen von primären als auch von sekundären Hämostasedefekten auftreten kann. Gerinnungsfaktoren Faktor II Faktor VII Faktor VIII Faktor IX Faktor X Faktor XI Faktor XII Vererbte Krankheiten Prothrombin- Hämophilie A, Faktor-VII- Prothrombin- Hämophilie B Faktor-X- Faktor-XI- Faktor-XII- Tabelle 2: Angeborene Koagulopathien 3.3 Blutentnahme und Präanalytik Für die Bestimmung der Thrombozytenzahl zur Abklärung einer Störung der primären Hämostase wird EDTA-Blut benötigt. Mit dem IDEXX Coag Dx können in der Praxis aus Vollblut oder Citratvollblut die PT und die aptt bestimmt werden. Das Ergebnis liegt innerhalb von Minuten vor. Zur externen Bestimmung der Gerinnungsparameter und für die Bestimmung von Gerinnungsfaktoren wird tiefgefrorenes Citratplasma benötigt. Empfohlen wird die Verwendung von vorgefertigten Probengefäßen, die Sie bei IDEXX Vet Med Labor bestellen können. Die Citratröhrchen sind mit 0,11-molarer Natrium-Citrat-Lösung bestückt und müssen jeweils bis zu einer bestimmten Markierung (obere Kante des Etiketts) aufgefüllt werden, so dass exakt ein Mischungsverhältnis von einem Teil Citratplasma zu neun Teilen Blut entsteht. Rassen Cockerspaniel, Boxer Beagle, Malamut Viele Rassen, z. B. DSH, Sib. Husky Viele Rassen, z. B. DSH Cockerspaniel, Jack Russel Terrier, Engl. Springerspaniel, Kerry Blue Terrier Pyrenäenberghund, Engl. Springerspaniel, Kerry Blue Terrier Viele Katzen ohne Blutungen Stehen keine kommerziellen Citratröhrchen zur Verfügung, wird in einer 2 ml Spritze 0,2 ml Citrat einer 0,11-molaren (= 3,8%)-Na-Citrat-Lösung vorgelegt, genau 1,8 ml Blut aufgefüllt und der Spritzeninhalt anschließend gemischt. Wann immer eine Gerinnungsstörung vermutet wird, sollten besondere Vorsichtsmaßnahmen bei der Blutentnahme angewandt werden. Die Blutentnahme sollte so atraumatisch wie möglich erfolgen und die Venen sollten nicht zu PT PT ã, PT ã PT ã, lange gestaut werden. Damit möchte man vermeiden, dass Gewebethromboplastin freigesetzt wird (was die Gerinnung aktivieren würde) und dass es zu einer Thrombozytenoder Fibrinolyse-Aktivierung kommt, was ebenfalls zu einer Verfälschung der Gerinnungsparameter führen könnte. Die ersten Tropfen Blut werden, falls möglich, für die Serumgewinnung genutzt oder verworfen und erst die zweite Probe für die Gerinnungstests verwendet. Die korrekte Probenaufbereitung ist ebenfalls wesentlich, um eine Verfälschung der Resultate zu vermeiden: Natrium-Citratröhrchen bis zur Markierung (obere Kante des Etiketts) genau auffüllen (Vacutainer füllen sich automatisch bis zur Markierung) Röhrchen rasch schwenken Blutprobe kontrollieren. Geronnene Proben sind ungeeignet. In der Praxis können Sie das so gewonnene Blut für die Analyse im Coag Dx verwenden. Wird die Probe zu IDEXX Vet Med Labor verschickt, wird Citratplasma benötigt, das gefroren verschickt werden muss: Zentrifugation möglichst direkt nach der Entnahme (5-10 Min. bei 3500 U/Min.) Überstand (= Citratplasma) abpipettieren und in ein unbeschichtetes Röhrchen überführen Einfrieren, bis zum Versand bei -20ºC lagern Für tiefgefrorene Proben werden von IDEXX Vet Med Labor spezielle Kühlbehälter für den Transport zur Verfügung gestellt. Diese müssen vor dem Versand mindestens 24 Stunden im Tiefkühlfach lagern, damit die Proben im tiefgefrorenen Zustand im Labor ankommen. Zu berücksichtigen ist, dass eine Lipämie oder eine Hämolyse zu einer Verfälschung der Resultate führen können. 3.4 Gerinnungstests Primäre Hämostase-Störung Thrombozytenzahl Zu Beginn sollte eine Thrombozytenzählung erfolgen. Im Notfall kann ein Blutausstrich nach Schnellfärbung zur Einschätzung einer Thrombozytopenie hilfreich sein (zwecks Ausschluss von Thrombozytenaggregaten und Abschätzen der Zahl). Mit Ölimmersion (1000x) sollten beim Hund 12-15, bei der Katze Thrombozyten im Blickfeld sichtbar sein. Generell repräsentiert ein Thrombozyt circa Thrombozyten pro μl (Anzahl der Thrombozyten/Ölimmersionsfeld x = Thrombozyten/μl). Spontanblutungen sind bei Thrombozytopenien < / μl zu erwarten.

5 Schleimhautblutungszeit Ein unter Praxisbedingungen praktikabler Screeningtest für primäre Hämostasestörungen ist die Bestimmung der Schleimhautblutungszeit. Durchführung: Die Oberlippe des Hundes wird nach oben mit einer Mullbinde fixiert. Ein Surgicutt (Fa. Megacor) wird auf die Schleimhautoberfläche aufgesetzt und so ausgelöst, dass eine nur oberflächliche, kapilläre Blutung entsteht. Die Zeit bis zum Stillstand der Blutung wird gestoppt, währenddessen wird das abfließende Blut alle 10 Sekunden mit Filterpapier abgesaugt, wobei die Schnittstelle jedoch nicht berührt werden darf. Eine normale Schleimhautblutungszeit liegt beim Hund unter 4 Minuten. Bei der Katze ist dieser Test meistens nur in Sedation möglich. Eine normale Schleimhautblutungszeit liegt bei der Katze unter 1,5 2 Minuten. Die Schleimhautblutungszeit hängt im Wesentlichen von der Bildungsgeschwindigkeit und Festigkeit des primären Plättchenpfropfes ab und spiegelt damit v. a. Thrombozytenzahl und Thrombozytenfunktion wider. Eine verlängerte Schleimhautblutungszeit deutet folglich auf eine Thrombozytopenie, eine Thrombozytenfunktionsstörung oder aber auf eine deutliche Verminderung des von-willebrand-faktors hin. Am häufigsten tritt hierbei die Thrombozytopenie auf, deren mögliche Ursachen in Tabelle 1 aufgeführt sind. Liegen die Thrombozytenzahlen im normalen Bereich, ist der nächste Schritt die Bestimmung der von-willebrand-faktor-aktivität aus (gefrorenem) Citratplasma. Thrombozytopathien kommen nur selten als kongenitale Erkrankungen vor. Ursachen einer erworbenen Thrombozytopathie sind u. a. DIC, Paraproteinämien (lymphatische Leukose, multiples Myelom), Cholestasen, portovenöse Shunts, Urämien und Medikamente Sekundäre Hämostase-Störung Screeningtests der plasmatischen Gerinnung Prothrombinzeit (PT) (Synonyme: Quick-Test, Thromboplastinzeit) Der Quick-Test ist ein Suchtest bei Verdacht auf Störungen im extrinsischen System und in der gemeinsamen Endstrecke, z.b. bei Faktor-VII-, Kumarinvergiftung, Hepatopathie und DIC. Mit diesen beiden Tests lässt sich somit das gesamte plasmatische Gerinnungssystem überprüfen. Diese Tests können innerhalb von Minuten in der Praxis mit dem IDEXX Coag Dx durchgeführt werden. Thrombinzeit, Fibrinogen-Konzentration Die Thrombinzeit ist ein Screening-Test für die Fibrinogen-Konzentration und die Fähigkeit von Thrombin, das Fibrinogen zu Fibrin zu verwandeln. Eine Verlängerung der Thrombinzeit liegt bei einer Hypofibrinogenämie oder bei Fibrinbildungsstörungen vor. Das Fibrinogen kann durch eine verminderte Produktion (z. B. bei einer schweren Hepatopathie) oder durch einen vermehrten Verbrauch (z. B. bei einer DIC) erniedrigt sein. Fibrinbildungsstörungen liegen z. B. vor, wenn die Thrombinwirkung durch Heparin oder durch das Vorhandensein von Fibrinabbauprodukten (bei einer DIC) gehemmt wird. Bestimmung der Gerinnungsfaktoren Besteht aufgrund der Screeningtests der plasmatischen Gerinnung der Verdacht auf einen hereditären Einzelfaktorenmangel (z. B. bei einer selektiv verlängerten aptt), ist die Bestimmung der Aktivität von Einzelfaktoren sinnvoll. Der prozentuale Anteil eines spezifischen Faktors wird mit der Konzentration des Faktors bei gesunden Tieren verglichen, welche als 100 % angegeben wird. Die Faktoren müssen auf weniger als 30 % der normalen Konzentration reduziert sein, um die aptt oder die PT zu verlängern. Der vwf ist ein multimerisches Glykoprotein, welches in Endothelzellen und Megakaryozyten gebildet wird und im Blut als Komplex mit Faktor VIII zirkuliert. Eine vwf-antigen- Bestimmung kann zur Diagnosestellung herangezogen werden. Ist die vwf-konzentration des Patienten > 70 %, so wird das als normal bewertet. Eine Menge zwischen % liegt im Graubereich. Falls die Menge < 50 % ist, wird sie als vermindert bezeichnet und bei einer Menge < 30 % liegt eine Blutungstendenz vor. Bei einigen Rassen ist die Lokalisation des Gendefektes bekannt, so dass mittels PCR nachgewiesen werden kann, ob die Tiere Träger der Erkrankung sind. Dies spielt auch in der Zucht eine wichtige Rolle. Aktivierte Partielle Thromboplastinzeit (aptt) Die aktivierte Partielle Thromboplastinzeit (aptt) prüft das intrinsische System und die gemeinsame Endstrecke. Verlängerte Werte sind u.a. zu erwarten bei Hämophilie (Faktor-VIII- und Faktor-IX-), Kumarinvergiftung, Hepatopathie, DIC, aber auch bei Heparingaben.

6 Diagnostic Update Tabelle 3: Interpretation der Screeningtests (N= normal) Schleimhautblutungszeit Thrombozytenzahl PT aptt Fibrinogen Thrombinzeit Thrombozytopenie ã å N N N N Thrombozytopathie ã N N N / ã N N vwf- ã N N N / ã N N Defekt im intrinsichen System (z.b. Hämophilie A/B) Defekt im extrinsischen System (z.b. Faktor VII- ) Vitamin K- (z. B. Kumarin-Intoxikation) N N N ã N N N N ã N N N N N ã ã N N Hepatopathie N / (ã) N / (å) N / ã ã N / å N / ã DIC ã å ã ã N / å ã Labordiagnostische Möglichkeiten für die Gerinnungsdiagnostik IDEXX Vet Med Labor Gerinnungsparameter Gerinnungsstatus 1 ml Citratplasma (CP) gefr. (PT, aptt, Fibrinogen, Thrombinzeit) Einzelbestimmung der o. genannten Parameter Faktor VIII (nur Hd.) Faktor IX (nur Hd.) von-willebrand-faktor Antigen (nur Hd.) 0,5 ml CP gefr. 0,5 ml CP gefr. 1 ml CP gefr. von-willebrand-faktor Typ I, II, III 1 ml EDTA Blut rasseabhängig, PCR Weiterführende Tests zur Abklärung der Erkrankungsursache Großes Blutbild Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, MCV, HbE, MCHC, Thrombozyten und Differentialblutbild Retikulozyten Großer Check up Ehrlichien-Ak (Ehrlichia canis) 0,5 Serum Anaplasma phagocytophilum-ak 0,5 Serum Ehlichia/Anaplasma spp. PCR FeLV-Ag FIV-Ak 2 ml EDTA Blut ELISA ELISA IDEXX VetLab System Gerinnungsparameter PT, aptt Coag Dx Hämatologie LaserCyte Hämatologie-Analysegerät VetAutoread Hämatologie-Analysegerät Klinische Chemie (z. B. Leberenzymwerte) IDEXX VetTest Gallensäuren IDEXX SNAP Reader IDEXX SNAP Tests IDEXX SNAP Kombi Plus (FeLV/FIV) IDEXX SNAP 3Dx Vet Med Labor GmbH Division of IDEXX Laboratories Mörikestraße 28/3 D Ludwigsburg Tel: +49 (0) Fax: +49 (0) D