Synkopen im Kindes- und Jugendalter

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1 Synkopen im Kindes- und Jugendalter Raimund Kraschl Abt. für Kinder- und Jugendheilkunde Klinikum Klagenfurt 18. Kärntner Symposium über Notfälle im Kindes- und Jugendalter , St. Veit / Glan

2 Definition Vorübergehende Bewusstlosigkeit mit Verlust des Muskeltonus infolge einer transienten zerebralen Hypoperfusion rasch (plötzlich) einsetzend kurz dauernd ( meist Sek., selten wenige Min.) spontane vollständige Erholung

3 Synkopen 15 % der Kinder und Jugendlichen typisches Manifestationsalter Jahre weibl. Geschlecht < 10. LJ : v.a. Affektkrämpfe DD : kardiogen!

4 DD nicht synkopaler Bewußtseinsverlust Hypoglykämie Hyperventilation/Hypokalzämie Migräne Zerebrale Krampfanfälle Pharmaka/Drogen transitorische ischämische Attacke Trauma subclavian steal syndrome Psychogene Pseudosynkope/Münchhausen-by-Proxy-Sy

5 Ursachen für Synkopen im Kindes- und Jugendalter Neurocardiogen Kardial Neurologisch Psychogen Sonstige M. Massin et al, jpeds 2004

6 Pathogenese Donner, MSchrKinderheilkunde

7 Klassifikation 1. Reflexsynkopen (neural vermittelt) Reflexsynkopen der Jugendlichen (typ a) - Vasodepressorisch ( Abfall des RR und TPR ) - Kardioinhibitorisch ( Frequenzabfall, Asystolie ) - Gemischt ( vasodepressorisch kardioinhibitorisch ) - Postuale Tachykardie Reflexsynkopen des Kleinkindes ( typ. 6 Monate 5 Jahre) 2. Synkopen infolge orthostatischer Hypotonie 3. Kardiogene Synkopen AWMF, 06 / 2014

8 Basisdiagnostik Strukturierte Anamnese - Situationsanamnese - Patientenanamnese - Familienanamnese Klinische Untersuchung EKG Ev. Labor : BZ, Elyte, Astrup, BB, HCG - Test AWMF, 06 / 2014

9 Basisdiagnostik 3 wesentliche Fragen : Synkope im Sinne der Definition? Sichere Hinweise für die Ursache? Hinweise auf kardiogene Ursache? (Red Flags?) AWMF, 06 / 2014

10 Situationsanamnese War die Synkope : rasch einsetzend? kurz dauernd? gab es eine spontane und vollständige Erholung? Auftreten der Synkope : bei emotionaler Belastung? bei orthostatischer Belastung? mit typischen Prodromi? - Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Schweißausbruch spez. Trigger : Husten, Niesen, bei Miktion, postprandial... unmittelbar nach Aufstehen, Stehen nach körperlicher Belastung AWMF, 06 / 2014

11 Red Flags Synkope während körperlicher Belastung (incl. Schwimmen) Synkope ohne Prodromi, im Liegen Synkope folgend auf Brustschmerzen, Tachykardie, plötzlich einsetzende Palpitationen untypisches Manifestationsalter ( < 10 a) Schreck als Ereignisauslöser ( Wecker, kaltes Wasser..) AWMF, 06 / 2014

12 Patienten- und Familienanamnese Anamnese rez. typischer Reflexsynkopen? Herzerkrankung? Vitium cordis, Z.n. Kawasaki Medikamente? QT- Verlängerung Schwangerschaft? Plötzlicher Herztod oder unklare Todesfälle < 40 a in der Familie? AWMF, 06 / 2014

13 Klinische Untersuchung Vitalparameter, internistischer Status Thoraxnarbe Herzgeräusch Neurologische Beurteilung Ev. RR Messung im Liegen und über min. 3 Min im Stehen AWMF, 06 / 2014

14 Kardiale Synkopen Strukturelle Herzfehler / Kardiomyopathien Nicht-operierte Herzfehler Korrigierte / palliativ operierte Herzfehler CMP / Myokarditis Angeb. / erworbene Koronaranomalien Pulmonale Hypertonie Kardiale Tumoren Primäre Herzrhythmusstörungen WPW Syndrom Ionenkanalerkrankungen (Long-QT-Syndrom, Brugada- Syndr., katecholaminerge polymorphe VT ) AV-Block III, II Mobitz Schrittmacherdysfunktion

15 EKG 6 Fragen 1. Rhythmus? 2. Zeitintervalle? 3. Hypertrophiezeichen? 4. Repolarisationsstörungen? 5. Zeichen für Präexzitation? 6. frequenzkorrigierte QT-Zeit?

16 Red Flags Schnelle SVT, Kammertachykardie, gehäufte ES (v.a. VES) Praeexzitation, WPW AV-Block III od. II Typ Mobitz QRS-Dauer > 120 ms RVH (R > 10 mm in V 1, S > 5 mm in V 6, HA > 130 ) LVH (S > 25 mm in V 1, R > 30 mm in V 6, Q > 5 mm in V 6 ) verlängertes QTc-Intervall ( > 470 msec) RSB + ST-Hebung in V1 V3 Erregungsrückbildungsstörung, Epsilon-Wellen, J-Welle AWMF, 06 / 2014; Children s Boston, Pediatrics 134, 2014

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19 Haïssaguerre M et al. N Engl J Med 2008;358: Early Repolarization

20 Differenzialdiagnosen Prodromi Bewußtseinsverlust (LOC) Neurokardiogen Kardial Krampfanfall häufig, kurz, typ.: Übelkeit, Blässe, Schwindel, Schwitzen beginnt nach dem Fallen Brustschmerzen, Herzrasen oder keine beginnt im Stehen Aura, Kopfschmerzen beginnt im Stehen LOC - Dauer < 1 2 min. variable Dauer meist < 5 min, postiktaler Schlaf > 5 min Inkontinenz selten selten häufig Zungenbiß kein kein häufig Verwirrtheit nach dem Anfall wenig, häufig Müdigkeit keine meist prolongiert, längere Reorientierungsphase Wieland et al, Heart 2004

21 Bewusstlosigkeit Synkope rascher Beginn, kurze Dauer, Tonusverlust, spontane komplette Erholung Nichtsynkopale Ereignisse Basisdiagnostik Anamnese, Untersuchung, EKG, ev Othostase-Test Ergebnis offensichtlich Red Flags < 10 Jahre Situative Gefährdung Während Belastung EKG-Veränderungen Plötzl. Herztod in der Familie Z.n. Thorax-Op u.a.m. Ergebnis unklar verdächtig beunruhigend Beratung Keine weitere Diagnostik Erweiterte Diagnostik AWMF, 06 / 2014

22 Erweiterte Diagnostik Stufe 2 Echocardiographie Langzeit EKG Ergometrie Kipptisch Thoraxröntgen Ev. EEG, CT Stufe 3 Eventrecorder Ajmalintest EPU Herz- CT / MRI Herzkatheter

23 Synkopen - Behandlung Allgemeine Maßnahmen : Gespräch + Aufklärung Reichliche Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr Regelmäßiges Frühstück Sport, Ausdauertraining Vermeiden von längerem Stehen oder Sitzen Medikamentös : selten Beta Blocker Alpha Agonisten (z.b. Midodrin) Fludrocortison

24 Zusammenfassung Individualisierte, sorgfältige Festlegung der Diagnose! Basisdiagnostik mit strukturierter Anamnese, klinischer Untersuchung und EKG Synkope anamnestisch erklärbar und nicht bedrohlich : keine weitere Diagnostik, Aufklärung Warnzeichen : stationäre Aufnahme + kardiologische Abklärung Abhängig von Anamnese + Klinik : gezielte weitere Diagnostik