Schlafbezogene Atmungsstörungen. von Prof. Dr. med. Karl Hörmann, Mannheim

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1 Schlafbezogene Atmungsstörungen von Prof. Dr. med. Karl Hörmann, Mannheim Autor: Prof. Dr. med. Karl Hörmann, Univ.-HNO-Klinik Mannheim, Einleitung: Die schlafbezogenen Atmungsstörungen gliedern sich gemäß der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen von 2005 (ICSD-2) auf in die zentralen Schlafapnoesyndrome, die Hypoventilations-Hypoxämiesyndrome und die obstruktive Schlafapnoe. Gemäß ihrer unterschiedlichen Pathophysiologie unterscheiden sich auch die therapeutischen Ansätze. Methode: Für HNO-Ärzte ist die Behandlung des Schnarchens bis hin zur obstruktiven Schlafapnoe von besonderer Bedeutung, denn hierbei kommen neben konservativen auch operative Therapiekonzepte zum Einsatz. Das Symptom Schnarchen ohne Schlafapnoe scheint bisher kein gesundheitliches Risiko für den Schnarcher zu bergen. Da die Therapie des Schnarchens deshalb zu Recht eine Selbstzahlerleistung darstellt und dem Prinzip des nil nocere konsequent folgt, werden in der Mehrzahl der Fälle konservative Verfahren, wie z.b. die Unterkieferprotrusionsschienen (UKPS) und die Lagetherapie oder minimalinvasive Operationstechniken, wie z.b. die Radiofrequenzchirurgie, eingesetzt. Ergebnisse: Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) zeichnet sich demgegenüber durch repetitive partielle oder komplette Obstruktionen des pharyngo-laryngealen Atemweges während des Schlafes aus. Sie geht mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und einer exzessiven Tagesschläfrigkeit einher. Die Ausprägung der Atmungsstörung, der Tagesschläfrigkeit und des kardiovaskulären Profils bestimmt den Schweregrad der OSA. Die nasale Beatmungstherapie mittels CPAP oder Varianten davon ist die Therapie der ersten Wahl bei mittel- bis schwergradiger OSA, da sie sowohl die Atmungsstörung in der Nacht, die Tagesschläfrigkeit und das kardiovaskuläre Risiko normalisieren oder zumindest deutlich verbessern kann, was durch Metaanalysen auf hohem Evidenzniveau nachgewiesen werden konnte. Lediglich bei eindeutiger anatomischer Malformation, wie einer massiven Tonsillenhyperplasie oder maxillo-mandibulärer Retrognathie, sind die alleinige Tonsillektomie bzw. die maxillo-mandibuläre Umstellungsosteotomie mit einer Erfolgsrate um 90 % vergleichbar erfolgreich wie CPAP und daher auch primär indiziert [1]. Die maxillo-mandibuläre Umstellungsosteotomie wurde in einer randomisierten Studie mit der automatischen CPAP- Therapie verglichen, der sie ebenbürtig war. Die Publikation von Vicini et al. zeigte keinen Unterschied beider Therapien in Bezug auf die Atmungsparameter, Tagesschläfrigkeit und Lebensqualität [2]. Liegt eine CPAP-Unverträglichlkeit vor, so wird der Sinn einer alternativen Therapie bisher von den verschiedenen schlafmedizinisch tätigen Fachrichtungen kontrovers diskutiert. Insbesondere wird die Frage gestellt, ob Operationen nicht so wenig Erfolg bei OSA zeigen, dass unter Berücksichtigung der unerwünschten Wirkungen lediglich Verhaltensmaßregeln oder UKPS zum Zuge kommen sollten. Bei mittel- bis schwergradiger OSA wurde bei mindestens mittelgroßen Tonsillen und kleiner Zunge die Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik (TE/UPPP) in einer Seite 1

2 randomisierten Studie an 65 Patienten mit dem Nichtstun verglichen. Nach 6 Monaten zeigte sich die TE/UPPP mit einem Rückgang des polysomnographisch ermittelten AHI von im Mittel 53 auf 21 dem Nichtstun mit einem Rückgang von 53 auf 47 hochsignifikant überlegen. Damit wurde erstmals in einer Studie mit höchstem Evidenzniveau der Nutzen der TE/UPPP nachgewiesen [3]. Bei unauffälliger Anatomie ist der im Schlaf absinkende Tonus der Pharynxmuskulatur, insbesondere des M. genioglossus, für die OSA hauptverantwortlich, was bisher nicht chirurgisch behandelbar war. Nun eröffnet sich die Möglichkeit, die gestörte Funktion des Genioglossus durch Neurostimulationssysteme wieder herzustellen. Im vergangenen Jahr wurden die Ergebnisse von Machbarkeitsstudien verschiedener Systeme an über 70 Patienten mit bis zu 12 Monaten Nachuntersuchungszeitraum veröffentlicht, bei denen sich eine gute Verträglichkeit und akzeptable Wirksamkeit zeigte [4-7]. Die zunächst offenen Selektionskriterien konnten präzisiert werden, so daß im Mai 2013 eine Effektivitätsstudie mit 126 Patienten und randomisiertem Auslassversuch abgeschlossen werden konnte und sich im Begutachtungsprozess befindet. Die Videoendoskopie in Sedierung scheint wesentlich für die Indikationsstellung zu sein [8]. Diskussion und Fazit: Der Nutzen chirurgischer Verfahren in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe wird zunehmend durch Studien mit hohem Evidenzniveau belegt, so dass therapeutischer Nihilismus bei einer Unverträglichkeit der CPAP-Therapie nicht berechtigt ist. Literatur: 1. Maurer JT. Surgical treatment of obstructive sleep apnea: standard and emerging techniques. Curr Op Pulm Med 2010;16: Vicini C, Dallan I, Campanini A et al. Surgery vs ventilation in adult severe obstructive sleep apnea syndrome. Am J Otolaryngol. 2010;31: Browaldh N, Nerfeldt P, Lysdahl M, Bring J, Friberg D. SKUP3 randomised controlled trial: polysomnographic results after uvulopalatopharyngoplasty in selected patients with obstructive sleep apnoea. Thorax. 2013;68: Maurer JT, Van de Heyning P, Lin HS, Baskin J, Anders C, Hohenhorst W, Woodson BT. Operative Technique of Upper Airway Stimulation - An Implantable Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2012; 23: Van de Heyning PH, Badr MS, Baskin JZ, Cramer Bornemann MA, De Backer WA, Dotan Y, Hohenhorst W, Knaack L, Lin HS, Maurer JT, Netzer A, Odland RM, Oliven A, Strohl KP, Vanderveken OM, Verbraecken J, Woodson BT. Implanted upper airway stimulation device for obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2012; 122: Eastwood PR; et al. Treating obstructive sleep apnea with hypoglossal nerve stimulation. Sleep 2011;34: Mwenge GB, Rombaux P, Dury M, Lengelé B, Rodenstein D. Targeted hypoglossal neurostimulation for obstructive sleep apnoea: a 1-year pilot study. Eur Respir J. 2013;41: Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W, Hamans E, Lin HS, Vroegop AV, Anders C, de Vries N, Van de Heyning PH. Evaluation of drug induced sleep endoscopy as a Seite 2

3 patient selection tool for implanted upper airway stimulation for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2013;9: Seite 3

4 Tonsillen- und Uvulahyperplasie: Randomisierte Studie n=32 n=33 6 Monate Follow-up, dann PSG TE/UPPP dem Abwarten signifikant überlegen, fast alle Patienten profitieren Browaldh N et al. Thorax 2013;68: Kieferchirurgische Verfahren Mandibuläres Advancement Maxillomanidbuläres Advancement Hoch effektiv bei der Therapie der OSA (Erfolgsraten bis zu 90%) Insbesondere bei skelettalen Dysmorphien Hauptproblem: Invasivität und kosmetische Veränderungen In randomisierter Studie gleichgut wie Auto-CPAP!! Vicini C et al. Am J Otolaryngol 2010; 31: Seite 4

5 Pathophysiologie der OSA Mangelnder Muskeltonus des M. genioglossus Fehlende Koordination mit Atmungszyklus Funktionsstörung als wesentliche Ursache der OSA Neurostimulation N. XII im Schlaf Geringer Energieverbrauch Neurostimulation grundsätzlich etablierte Technik Mehrere Muskeln simultan stimulierbar Arousal vermeidbar Seite 5

6 Fazit für die Praxis TE/UPPP ist besser als Nichts tun Maxillo-mandibuläres Advancement ist genauso effektiv wie APAP Stimulationstherapie ist machbar, sicher und nebenwirkungsarm Stimulationstherapie ist wirksam Stimulationstherapie ist geeignet für Patienten mit vorherrschender Funktionsstörung, die bisher nicht operativ versorgt werden konnten Seite 6