Was ist eine erweiterte oder zufriedenstellende kardiovaskuläre Beurteilung und wann ist sie nötig?

Transkript

1 Klinik für Kardiologie und Angiologie Herzzentrum Duisburg Dr. Ilse Janicke, AME I, 1

2 Rechtsvorschriften Verordnung (EU) Nr. 1178/2011 der Kommission vom Hat verbindlichen Rechtscharakter Acceptable Means of Compliance and Guidance Material to Part Part-Med Hat Rechtscharakter, der nicht so verbindlich ist wie eine VO Wenn das AMC strenger/enger formuliert ist als die VO, ist sich daran zu halten (LBA) Seite 2

3 Folgende Texte in der Verordnung (EU) Nr. 1178/2011 der Kommission: erweiterte kardiovaskuläre Beurteilung muss von einem Kardiologen beurteilt werden einer kardiologischen Beurteilung unterziehen zufriedenstellende kardiologische Beurteilung Wer führt die kardiovaskuläre Beurteilung durch? Seite 3

4 Wer führt die kardiovaskuläre Beurteilung durch? Wer es sich zutraut und dafür die Verantwortung übernimmt, darf es meist selbst tun! Sonst an Facharzt delegieren, damit ist man juristisch auf der sicheren Seite Seite 4

5 Wann ist eine erweiterte kardiovaskuläre Beurteilung erforderlich? Bei klinischer Indikation: bei sog mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK (Alter, Geschlecht, Symptome, RF), bei Atherosklerose anderer Gefäßprovinzen (AVK, BAA, IMT) Verlaufskontrolle bei zahlreichen kardiovaskulären Erkrankungen, nach Eingriffen, Op Akkumulation von RF: Nikotin, fam. Belastung, Hypertonie, Diabetes, HLP (ab 40.LJ. bei KL I bestimmen), Adipositas Bei Kl. I bei erster Verlängerung/Erneuerung ab 65. LJ., danach alle 4 Jahre European Heart Journal (2012) 33: European Journal of Preventive Cardiology (2012) 19: Seite 5

6 Was beinhaltet eine erweiterte kardiovaskuläre Beurteilung? Der Test sollte bis zur altersadjustierten Maximalbelastung oder symptomlimitiert durchgeführt werden, Bruce Stadium 4 (11-13 MET) Absetzen der kardioaktiven Medikation 48 h vorher Seite 6

7 Was beinhaltet eine erweiterte kardiovaskuläre Beurteilung? Befund Keine signifikante Vergrößerung der Herzkammern, Normale biventrikuläre Herzfunktion mit EF mindestens 50% ohne relevante Wandbewegungsstörungen, keine funktionellen oder strukturellen Veränderungen des Herzens, sämtlicher Klappen im 2D Doppler und des Myokards. Seite 7

8 Verfahrensanweisung L5-5 Verweisung des Referats L5 Inkraftsetzung Stellt ein AME oder AeMC eine gesundheitliche Störung fest, für die eine Verweisung.. vorgesehen ist, übermittelt der AME/AeMC die medizin. Unterlagen an die Behörde. Diese legt fest, welche Verweisung an welches AeMC delegiert wird Die AeMC beurteilen die Tauglichkeit und treffen eine abschließende Entscheidung und füllen das Zeugnis ohne/mit Einschränkungen aus. Ist die Einschränkung OML vorgeschrieben oder wird sie für erforderlich gehalten, hat das AeMC die Verweisung und betreffende medizin. Befunde zur abschließenden Entscheidung an die Behörde zurückzugeben, sie stellt das Zeugnis ggf. aus Seite 8

9 Verfahrensanweisung L5-4 Konsultation des Referats L5 Inkraftsetzung Stellt ein AME oder AeMC eine gesundheitliche Störung fest, für die eine Konsultation.. vorgesehen ist, beurteilt der AME/AeMC ob der Bewerber imstande ist, seine Aufgaben sicher auszuüben und ob Einschränkungen im Zeugnis vorgenommen werden müssen. AME / AeMC nehmen in eigener Zuständigkeit und Verantwortung eine abschließende Tauglichkeitsbeurteilung nach der EU-Verordnung 1178/2011 vor (Erlass BMVI ) und stellen das Zeugnis ohne/mit Einschränkungen aus. Vermerk auf dem Zeugnis: Entscheidung nach Konsultation Seite 9

10 Klasse I Verweisung, Klasse II Konsultation nach (zufriedenstellender) Kardiologischer Beurteilung V.a. Myokardischämie Asymptomat. geringe KHK, die keiner antianginösen Therapie bedarf Supraventrikuläre HRST (inklusive SA-Funktionsstörungen, Vorhofflattern / -flimmern und asystolischer Sinuspausen) Kompletter LSB AV-Block Mobitz II Tachykardien mit breitem/schmalem Kammerkomplex Asymptomat. QT-Verlängerung Brugada-Syndrom Ablationstherapie PM-Implantation Seite 10

11 Klasse I Verweisung, Klasse II Konsultation nach (zufriedenstellender) Kardiologischer Beurteilung pavk vor / nach chirurgischem Eingriff Abdominelles Aortenaneurysma vor / nach chirurgischem Eingriff Nicht signifikante funktionelle Veränderungen an einer der Herzklappen Herzklappenoperation Veränderungen des Perikards, Myokards, Endokards Angeborene Veränderungen des Herzens vor / nach korrigierender OP Rezidivierende vasovagale synkopen Lungenembolie Kardiovaskuläre Störung mit einer systemischen Antikoagulation Seite 11

12 Bei welchen Diagnosen von Kl I Piloten besteht dauernde Untauglichkeit? Thorakales Aortenaneurysma vor oder nach chirurgischem Eingriff Signifikante funktionelle Veränderungen an einer der Herzklappen Herz- oder Herz-Lungen-Transplantation Z.n. Myokardischämie / Myokardinfarkt und Revaskularisation bei KHK sofern Erstbewerber Kl I Seite 12

13 Bei welchen Diagnosen besteht Untauglichkeit für alle Klassen? Symptomatische SA-Blöcke Kompletter AV-Block behandelbar Symptomatische QT-Verlängerung AICD Ventrikulärer antitachykarder Herzschrittmacher Seite 13

14 Komplexer kardiologischer Fall Lassen Sie sich überraschen Seite 14

15 Pharmakologisches Stress-Echo Am wenigsten invasiv, niedriges Risiko Keine Strahlenbelastung Sensitivität und Spezifität signifikant größer für die KHK als Stress-EKG (je ca. 85%) Aber: in einigen Zentren weniger Erfahrung 16-segment-model of the heart Im Falle einer Ischämie wird eine Stress-induzierte Wandbewegungsstörung sichtbar Gesicherter prognostischer Wert Seite 15

17 Vorhofflimmern In den letzten 30 J. hat sich die Häufigkeit des Auftretens vervielfacht. Prävalenz bei > 40 Jahre ca: 2% bei > 65 Jahre ca. 6-10% Sudden incapacitation möglich durch: hämodynamische Effekte selbst, bes. bei paroxysmaler Form Entwicklung einer Tachymyopathie (Herzinsuffizienz) Risiko der Embolisierung Risiko der Blutung bei Antikoagulation Seite 17

18 Was müssen Sie als begutachtender Fliegerarzt beurteilen? 1. Ist eine strukturelle Herzerkrankung oder andere Erkrankung Auslöser des Vorhofflimmerns? 2. Wie hoch ist das Schlaganfall-/Embolierisiko? 3. Überprüfung der Antikoagulation (CHA2-DS2-Vasc-Score) 4. Frequenz-Kontrolle oder Rhythmuskontrolleist die Medikation mit Fliegertauglichkeit vereinbar? 5. Ablation wann fliegertauglich? Seite 18

19 Natürlicher Verlauf von Vorhofflimmern (< 48 h) (> 7 Tage) (Akzeptiert) (> 1 Jahr) Strukturierter Nachsorgeplan erforderlich Update 2012 Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern Seite 19

20 Behandlungskaskade bei Patienten mit Vorhofflimmern Hyperthyreose, Alkohol, Medikamente Kardiale Erkrankung CHA 2 DS 2 -VASc score tauglich untauglich tauglich u.u.tauglich Update 2012 Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern Seite 20

21 Wahl des Antikoagulans Mit Vitamin-K-Antagonisten ist eine Tauglichkeit möglich: 1. Stabile Antikoagulation 2. Innerhalb der letzten 6 Monate müssen 4 von 5 dokumentierten INR-Werten im Zielbereich sein 3. Entscheidung durch LA (Kl. I) oder nach kardiolog. Beurteilung (Kl. II), Konsultation 4. evtl. OSL oder OPL NOAK: derzeit keine Fliegertauglichkeit! Update 2012 Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern Seite 21

22 Frequenzkontrolle: Auswahl der Med. nach Lebensstil und Grunderkrankung Tauglichkeit möglich nach zufriedenstellender kardiovaskulärer Beurteilung Update 2012 Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern Seite 22

23 Rhythmuserhaltende Therapie je nach zugrunde liegender Herzerkrankung Antiaarhythmika: Tauglichkeit nicht möglich Update 2012 Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern Seite 23

24 Empfehlung für Vorhofflimmer- Ablation Paroxysmales AF bei symptomatischen Pat., (bei denen die Antiarrhythmika versagt haben) Persistierendes symptomat. AF, das therapierefraktär ist (Behandlungs-Option) Antikoagulation periprozedural, dann mindestens 3 Monate, danach abhängig vom CHA 2 DS 2 - VASc score Dauerhafte OAK ist post ablationem empfohlen bei CHA 2 DS 2 -VASc score 2 Sympt. lang anhaltendes persistierendes AF, wenn therapierefraktär Empf grad Update 2012 Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern Ia IIa Evid enz grad A B IIa B, C IIa IIb B C Pilot? Seite 24

25 Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study 1. Großes Europäisches Ablations Register N= 1300, 86% symptomatisch, 2/3 paroxysmales VHF, 1/3 lone VHF Rezidivfreiheit 74% 2.Ablation notwendig 18% OAK bei Entlassung 97% OAK n. 1 Jahr 55% Antiarrhythmika bei Entl. 65 Antiarrhythmika n. 1 Jahr 43% Komplikationen schwerwiegend 7,7% 1,7% Realität entspricht nicht immer dem Wunsch der Patienten, von der Medikation befreit zu werden Eur Heart J (2014) 35: Seite 25

26 Beachte: Klasse I Pilot mit supraventrikulären Rhythmusstörungen (AMC-GM 2011): Bewerber mit signifikanten supraventrikulären HRST, intermittierend oder anhaltend, sind untauglich Eine Tauglichkeit kann von der LA in Betracht gezogen werden, wenn die kardiologische Untersuchung zufriedenstellend ist Erstbewerber Kl I dürfen nur dann tauglich sein, wenn es sich beim Vorhofflimmern nur um eine Einzelepisode handelte und ein Rezidiv unwahrscheinlich ist Bei einer Wiederholungsuntersuchung ist Tauglichkeit möglich nach kardiologischer Beurteilung Seite 26

27 Vorgehen nach Ablationsbehandlung Klasse I Es sollte eine Untauglichkeit ausgesprochen werden Verweisung an die Behörde (LBA) OML für ein Jahr Alternativ: erneute EPU nach 2 Monaten zeigt ein zufriedenstellendes Ergebnis Falls ein Langzeiterfolg nach Ablation nicht wahrscheinlich ist, sollte OML eingetragen werden (z.b. nach Ablation von Vorhofflimmern, VT, manchmal EAT etc.) Klasse II Tauglichkeit frühestens nach 2 Monaten nach zufriedenstellender kardiovaskulärer Beurteilung (Echo, Ergo, LZ-EKG) nach Konsultation mit der Behörde AMC and GM to Part Med, Dez.2011 Seite 27

29 Beachte: Für alle Klassen gilt: Nach CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) ist eine Myokardszintigrafie oder ein äquivalenter Stresstest durchzuführen bei Indikation, spätestens nach 5 Jahren für eine Tauglichkeit ohne OSL-Eintrag Sofern KL II Piloten nur eine Ergometrie hatten, ist ein OSL-Eintrag erforderlich AMC and GM to Part Med, Dez.2011 Seite 29

30 2 Komplexe kardiologische Fälle Lassen Sie sich überraschen Seite 30

31 Definition und Epidemiologie: Aufweitung der Bauchaorta 30 mm (oft zu lesen > 50% des initialen Diameters) 95% infrarenal männlich : weiblich = 6:1 Inzidenz 40/ /Jahr RF: Männliches Geschlecht, Raucher, Alter > 65 Jahre Universitätsmedizin Mainz Familiäres Auftreten, KHK, pavk, HLP, Hypertonie, cerebrovaskuläre Insuffizienz AAA > 30 mm haben ein 10-Jahres Risiko für fatale Myokardinfarkte von 38%. 2/3 der Patienten haben auch eine KHK Dagegen AAA-bedingte Mortalität von 2 %! Freiberg et al.10-year follow-up data from the Cardiovascular Health Study. Circulation 2008;117: Seite 31

32 Asymptomatisch, symptomatisch, rupturiert Rupturrisiko 4 4,9 cm 3% 5 5,9 cm 10% 6 6,9 cm 15% > 7 cm ~ 60% Uniklinik Köln, Herzzentrum, Gefäßchirurgie Wachstum > 5 mm/jahr zeigt ein höheres Rupturrisiko an Cave: Frauen haben ein vierfach höheres Rupturrisiko Seite 32

33 Empfehlungen zum Screening auf AAA mit Ultraschall Empfehlung Empfehlungsgrad Bei allen Männern > 65 Jahre I A Darf in Betracht gezogen werden bei rauchenden Frauchen > 65 Jahre Sollte in Betracht gezogen werden bei Verwandten 1. Grades mit AAA IIb IIa Evidenz grad C B 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 33

34 Management bei asymptomatischem AAA Empfehlung Beobachten bei < 55 mm Größe und Wachstum < 10 mm/jahr Empfehlungsgrad Bei mm Größe Ultraschall alle 4 Jahre IIa B Bei mm Größe Kontrolle alle 3 Jahre Bei mm Größe Kontrolle alle 2 Jahre Bei > 45 mm Größe Kontrolle jährlich I IIa Evidenz grad A B Cave: Frauen haben ein vierfach höheres Rupturrisiko, Frauen mit 45 mm haben gleiches Rupturrisiko wie Männer mit 55 mm 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 34

35 Konservativ: OAR EVAR ACE-Hemmer, ß-Blocker, ASS 100, Statine Open Aortic Repair Endovascular Aortic Repair Empfehlung AAA-OP ist indiziert bei > 55 (50) mm Größe oder Wachstum > 10mm/Jahr Wenn EVAR technisch möglich, ist eine OAR oder EVAR bei Pat. mit akzeptablem OP-Risiko empfohlen Empfehlungsgrad Inoperable Pat mit AAA können mit EVAR und medikamentöser Therapie behandelt werden IIb B I I Evidenz grad B A Rauchverzicht verlangsamt das AAA-Wachstum I B 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eut Heart J (2014) Seite 35

36 OAR versus EVAR: Datenlage 30-Tage-Letalität bei OP ca. 5,5 % und bei EVAR 1,5% Nach 1-2 Jahren ist die Mortalitätsrate bei beiden Verfahren gleich Die 66% Reduktion der Mortalität bei EVAR ist nach ca. 2 Jahren aufgebraucht Höhere Re-Interventionsraten nach EVAR Endoleaks (bis 20%) (durch Prothesendislokation oder offener Kollateralen) Migration, Abknickung von Prothesenanteilen sekundäre Sack-Ruptur Lebenslange Bildgebung erforderlich (hohe kumulative Strahlendosis!) Nachsorge: CT nach 3,6 und 12 Monaten, dann jährlich EVAR-1-trial, DREAM-trial, OVER-trial. (Eur Heart J 2014) Seite 36

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