Depressionen im Alter: Erscheinungsformen, Besonderheiten und Behandlungsmöglichkeiten

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1 Depressionen im Alter: Erscheinungsformen, Besonderheiten und Behandlungsmöglichkeiten H.-P. Volz Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck und Zentrum für Seelische Gesundheit (ZSG) am König-Ludwig- Haus Epidemiologie Diagnose Suizidalität Agenda Biologische Betrachtungsweise ein Beispiel Komorbidität Therapie/therapeutische Besonderheiten 1

2 Epidemiologie Diagnose Suizidalität Agenda Biologische Betrachtungsweise ein Beispiel Komorbidität Therapie/therapeutische Besonderheiten 2

3 Die häufigsten psychischen Störungen bei Männern und Frauen (12-Monats-Prävalenz in Prozent) Robert Koch-Institut Berlin, 2012 Wittchen & Jacobi Belastung durch Krankheiten in den entwickelten Ländern WHO-Study: Gobal Burden of Disease (Lopez et al., 1996)

4 Agenda Epidemiologie Diagnose Suizidalität Biologische Betrachtungsweise ein Beispiel Komorbidität Therapie/therapeutische Besonderheiten Hauptkriterien 2 2 = 3 gedrückte depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Nebenkriterien Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit > 4 Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit und und und Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken / -handlungen Symptome > 2 Wochen Schlafstörungen Verminderter Appetit Schweregrad leichte mittelgradige schwere Depressive Episode der ICD-10 Depressive Episode Diagnose Depression Verlaufsaspekte ICD-10 F32.0 bzw. F33.0 F32.1 bzw. F33.1 F32.2 bzw. F33.2 S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitline Unipolare Depression, 2. Auflage

5 Diagnostik - ICD-10: Depressive Episode F32 Hauptsymptome 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesse-/Freudlosigkeit 3. Antriebsstörung Andere häufige Symptome 1. Konzentration 2. Selbstwertgefühl 3. Schuldgefühl 4. Pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Selbstbeschädigung 6. Schlafstörung 7. Appetitminderung 2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein 2-4 andere häufige Symptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen Diagnostik - ICD-10: Depressive Episode F32 - Schweregradeinteilung Leichte depressive Episode (F32/33.0) mindestens 2 Hauptsymptome 2 andere häufige Symptome Mittelschwere depressive Episode (F32/33.1) mindestens 2 Hauptsymptome 3-4 andere häufige Symptome einige Symptome sind besonders schwer ausgeprägt Schwere depressive Episode (F32/33.2) mindestens 3 Hauptsymptome mindestens 4 häufige Symptome einige Symptome sind besonders schwer ausgeprägt 5

6 Diagnostik: Patientenbeispiel 72jähriger allein stehender Mann. In der Praxis berichtet er zunächst über körperliche Symptome, die er auf seine schon seit Jahren bestehende COPD zurückführt, wie etwa Antriebsverlust, ausgeprägte Interesselosigkeit, deutliche Schlafstörungen und Appetitminderung. Auf Nachfragen erfahren Sie, dass er - besonders morgens - unter einer deutlich gedrückten Stimmung leidet, dass sein Selbstwertgefühl gelitten hat, ja, dass er öfter daran denkt, dass so das Leben nichts mehr wert sei, dass es vielleicht das Beste wäre, damit Schluss zu machen. Die gesamte Symptomatik habe sich über einen Zeitraum von 3 Wochen vor etwa 2 Monaten entwickelt. Seit dieser Zeit seien die Symptome dauernd vorhanden. Welche Diagnose trifft bei dem Patienten zu? Leichte depressive Episode Mittelschwere depressive Episode Schwere depressive Episode Generalisierte Angststörung Physiologische Altersveränderungen Somatisierungsstörung 6

7 Diagnostik: Patientenbeispiel 72jähriger allein stehender Mann. In der Praxis berichtet er zunächst über körperliche Symptome, die er auf seine schon seit Jahren bestehende COPD zurückführt, wie etwa Antriebsverlust, ausgeprägte Interesselosigkeit, deutliche Schlafstörungen und Appetitminderung. Auf Nachfragen erfahren Sie, dass er - besonders morgens - unter einer deutlich gedrückten Stimmung leidet, dass sein Selbstwertgefühl gelitten hat, ja, dass er öfter daran denkt, dass so das Leben nichts mehr wert sei, dass es vielleicht das Beste wäre, damit Schluss zu machen. Die gesamte Symptomatik habe sich über einen Zeitraum von 3 Wochen vor etwa 2 Monaten entwickelt. Seit dieser Zeit seien die Symptome dauernd vorhanden. In den letzten beiden Wochen 1. Ich war froh und guter Laune WHO-5 Screening nach Depression 2. Ich habe mich ruhig und entspannt gefühlt 3. Ich habe mich aktiv und voller Energie gefühlt Die ganze Zeit Meistens Über die Hälfte der Zeit Weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt Weniger als 13 Punkte: Depression Beim Aufwachen habe ich mich frisch und ausgeruht gefühlt 5. Mein Alltag war voller Dinge, die mich interessieren

8 Wann zum Experten? schwere depressive Episode Suizidalität Therapieresistenz Epidemiologie Diagnose Suizidalität Agenda Biologische Betrachtungsweise ein Beispiel Komorbidität Therapie/therapeutische Besonderheiten 8

9 120 Suizidraten (je Einwohner) in Deutschland Männer Frauen Alter in Jahren Suizide bei Älteren Suizidrate 4-5x höher als in der Jugend demonstratives Verhalten selten bei suizidalen Älteren in 80 % Depressionen Depressionen häufig unerkannt, atypische Ausprägung, demzufolge häufig nicht oder unzureichend behandelt stille Suizidalität: eingeschränkte Nahrungsund/oder Flüssigkeitszufuhr, Non-Compliance 9

10 Epidemiologie Diagnose Suizidalität Agenda Biologische Betrachtungsweise ein Beispiel Komorbidität Therapie/therapeutische Besonderheiten Biologische Betrachtungsweise - ein Beispiel 10

11 An der Emotionsregulation beteiligte Gehirngebiete Somatosensorischer Kortex Insulärer Kortex Thalamus Präfrontaler Kortex Exekutivfunktionen Anteriorer zingulärer Kortex Entscheidungsfindung, Empathie Hippocampus Episodisches Gedächtnis, Lernen Zerebellum Nucleus accumbens Amygdala Angst (Kampf Flucht) CY/ELB/04/2010/258 Charney DS, et al. Neurobiology of Mental Illness. 2nd ed *Fanselow MS. Behav Brain Res. 2000;110(1-2): Hippocampus bei der Depression? Normal Depression Bremner JD, et al. Am J Psychiatry 2000; 157(1): ; Nestler EJ, et al. Neuron 2002; 34(1):

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13 Querschnitt: Meta-Analyse depressiver Patienten (nur Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery ([Cantab]) depressed patients remitted patients Rock et al., Psychol Med 2013 `verzögerte Widergabe in Abhängigkeit von der Zahl depressiver Episoden 12.5 Korrekte Zahl der verzögerten Widergaben (n) Vorangegangene depressive Episode (n) Die Kapazität für verzögerte Widergabe vermindert sich um 2 3 % für jede neue depressive Episode Study in outpatients with MDD (n=8229) MDD, major depressive disorder; MDE, major depressive episode Gorwood P et al. Am J Psychiatry 2008;165:

14 Epidemiologie Diagnose Suizidalität Agenda Biologische Betrachtungsweise ein Beispiel Komorbidität Therapie/therapeutische Besonderheiten Komorbiditätsraten Diabetes-Patienten weisen ein zwei bis dreifach erhöhtes Risiko auf, an einer Depression zu leiden 1,2 Neu diagnostizierte DM Typ I-Patienten: ausschließlich Punkt-Prävalenz für Depression (5,8 vs. 2,7%), für keine andere psychiatrische Störung erhöht. 3 Diese Patienten zeigen auch eine erhöhte Inzidenz von Angststörungen, allerdings ist hier das Risiko nicht so hoch wie für Depression. 4 Die Studien leiden insgesamt an mangelnder Repräsentativität. 1 Anderson et al., 2001; 2 Ali et al., 2006; 3 Petrack et al., 2003; 4 Das-Munshi et al.,

15 Folge der Komorbidität Depression - DM Höhere Sterblichkeit als Folge der diabetischen Spätkomplikationen. 1-5 Verminderte Glucose-Spiegel-Kontrolle. 3, 7, 9 Erhöhte Zahl mikro- und makrovaskulärer Komplikationen. 6 Reduzierte Adherence. 8, 9 Verminderte Lebensqualität. 9, 10 1 Egede et al., 2005; 2 Katon et al., 2008; 3 DeGroot et al., 2001; 4 Rush et al., 2008; 5 Gonzalez et al., 2007; 6 Lustmann et al., 2000; 7 Anderson et al., 2002; 8 Das-Munshi et al., 2007; 9 Lustman & Clouse, 2005; 10 Wändel, 2005 Depression und Komorbidität Diabetes mellitus Schlaganfall Herzinfarkt Demenz Parkinson Syndrom Restless legs (RLS) Mammakarzinom Multimorbidität und Polypharmazie 15

16 Sonderfall Demenz vom Alzheimer-Typ Alzheimer-Demenz: Häufigkeit nicht-kognitiver Störungen im Krankheitsverlauf Symptome der BEHAVE- AD-Skala [%] % Studienbeginn 2 Jahre Krankheitsverlauf 35% 35% 53% 35% 66% 47% 74% 57% 78% 87% 100% 0 Halluzinationen Wahn Angst Aggressivität Depressivität Agitiertheit MMSE-Mittelwert: 13,5, n = 60 Haupt M, Kurz A, Jänner M: A 2-Year Follow-Up of Behavioural and Psychological Symptoms. in Alzheimer's Disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2000; 11:

17 Depression (Pseudodemenz) - Demenz 33 Epidemiologie Diagnose Suizidalität Agenda Biologische Betrachtungsweise ein Beispiel Komorbidität Therapie/therapeutische Besonderheiten 17

18 Depressionsschwere leicht mittelgradig schwer Aufklärung/Psychoedukation Partizipative Entscheidung Aktiv/abwartend (14d) Symptomatik stabil/ verschlechtert Psychotherapie oder Pharmakotherapie Psychotherapie oder Pharmakotherapie Psychotherapie und Pharmakotherapie S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitline Unipolare Depression, 2. Auflage 2015 Organfunktion - Marathon Weltrekord Zeit 4 h 3 h 2 h Alter 18

19 Organfunktion im 75. Lebensjahr (im 30. Lebensjahr = 100%) Organ Verbliebener Funktionsumfang (%) Gehirnzirkulation 80 Herzschlagvolumen in Ruhe 70 Glomeruläre Filtration 69 Anzahl der Nervenfasern 63 Vitalkapazität der Lunge 56 Anzahl der Geschmacksknospen 35 Handmuskelkraft 55 Max. Dauerleistung 70 Max. Spitzenleistung 40 denn: ältere Patienten sind heterogen 90% physiologischer Alterungsprozess mit Reduktion der Organfunktionen 10% Successful agers, z.b. keine Reduktion der Nierenfunktion bis zum Lebensjahr Aber: Generika: 45% Bioverfügbarkeits-Schwankungen zugelassen 19

20 Bioäquivalenz Plasmaspiegel 125% 100% 80% 45% Zeit Abkürzungen Klasse Transmittersysteme RIMA (Moclobemid) SSRI (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) NaSSA (Mirtazapin) SNRI (Reboxetin) NDRI (Buproprion) reversible Monoaminoxidase-A- Inhibitoren selektiver Serotonin- Wiederaufnahmehemmer noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva selektiver Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Noradrenalin- und Dopamin- Wiederaufnahmehemmer Noradrenalin, Serotonin, (Dopamin) Serotonin Noradrenalin, Serotonin Noradrenalin Noradrenalin, Dopamin SSNRI (Duloxetin, Venlafaxin, Milnacipran) selektiver Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer MASSA (Agomelatin) M 1 - u. M 2 -Agonist, 5HT 2C - Antagonist Serotonin, Noradrenalin? Johanniskrautextrakte Noradrenalin, Serotonin, Dopamin G-Mo (Tianeptin) Glutamat-Modulator Glutamat, Serotonin - 20

21 Depression und Komorbidität Diabetes mellitus Schlaganfall Herzinfarkt Demenz Parkinson Syndrom Restless legs (RLS) Mammakarzinom Multimorbidität und Polypharmazie 1A2 2B6 2C9 2C19 2D6 3A4 Pgp Moclo Citalo Esc Fluo Fluvo Par Ser Mirt Reb Bup Venla Dulo Milna Ago Tia Vort Joh = Substrat = Hemmer = Induktior = klinisch relevant Psiac,2016; mediq,

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Schloss Werneck 22