Spontanatmung vs. Beatmung: Ist der alte Mensch, der atmen kann, auch beatembar? Moderne Beatmungsstrategien

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Ursula Wetzel
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1 Spontanatmung vs. Beatmung: Ist der alte Mensch, der atmen kann, auch beatembar? Moderne Beatmungsstrategien Georg-Christian Funk Wien Intensivstation

2 Wie verändert sich das respiratorische System im Alter? Beatmungstrategie im Alter?

3 Komponenten des respiratorischen Systems

4 Normale Spontanatmung

5 Alterung des Lungenparenchyms 29 Jahre, Nichtraucher 100 Jahre, Nichtraucher 68 Jahre, COPD

6 Alterung des Lungenparenchyms Ito Chest 2009;135;

7 Spontanatmung im Alter Verlust elastischer Fasern PEEPi

8 Sequentielles Airtrapping dynamische Überblähung PEEPi

9 Im Alter: Erhöhte Atemruhelage wegen Überblähung Silbernagl S, Taschenatlas Pathophysiologie, Thieme 1998

10 Hohes Alter: Kollaps der basalen Alveolen

11 Normale Lungenalterung L U N G E N A L T E R U N G LUNGENFUNKTION COPD Tod im hohen Alter 100 Jahre? Natürliches Lungen- versagen mit ca.140 Jahren LEBENSALTER IN JAHREN Ito Chest 2009;135;

12 Lungenfunktion mit 100 Jahren noch ausreichend? Normaler FEV 1 Verlust: ca. 18 ml / Jahr Kritisches FEV 1 : 20 ml/kg 18 ml/kg FEV1 (Liter) : 80 kg, FEV ml = 24 ml/kg : 70 kg, FEV ml = 20 ml/kg Bei normaler Lungenalterung: Lungenfunktion mit 100 Jahren noch ausreichend Alter (Jahre) Kohansal R. Am J Respir Crit Care Med 2009; Haber P. Lungenfunktion und Spiroergometrie, Springer 2004

13 Alterung der Komponenten des respiratorischen Systems

14 Alter Steife Thoraxwand mehr elastischer Widerstand (= Compliance) Belastung der Atemmuskulatur A T E M MU S K U L A T U R Janssens ERJ 1999;13:

15 Alterung der Komponenten des respiratorischen Systems

16 Maximale inspiratorische Atemmuskelkraft Tobin Principles & Practice of Intensive Care Monitoring, Chapter 28

17 Balance von Beanspruchung und Ressourcen des respiratorischen Systems Energiebedarf Energieversorgung Atemminutenvolumen Mechanische Arbeitslast Neuromuskuläre Kapazität Vassilakopoulos et al. ERJ 1996;9:

18 Balance von Beanspruchung & Ressourcen des respirat. Systems im ALTER?? Energieversorgung Energiebedarf Atemminutenvolumen Mechanische Arbeitslast Neuromuskuläre Kapazität

19 Beanspruchung & Ressourcen des respirat. Systems im ALTER bei akuter Krankheit Energieversorgung Respiratorische Insuffizienz Energiebedarf Atemminutenvolumen Neuromuskuläre Kapazität Mechanische Arbeitslast

20 Zusammenfassung I Respiratorisches System im Alter: höhere Last weniger Ressourcen kein Problem bei Ruheatmung und Gesundheit weniger Reserven mir schnellerer respiratorischer Dekompensation bei kritischer Krankheit

21 T Welche Beatmungstrategie für alte Patienten?

22 Beatmungstrategie im Alter Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend Ram RS. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25:CD Putensen C. Curr Opin Crit Care. 2005;11:63-8 Tobin M. Ann Intern Med. 2010;153: Girard T. Lancet 2008; 371:

23 Beatmungstrategie im Alter Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend Ram RS. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25:CD Putensen C. Curr Opin Crit Care. 2005;11:63-8 Tobin M. Ann Intern Med. 2010;153: Girard T. Lancet 2008; 371:

24 Beatmungs-induzierter Lungenschaden Whitehead T. Thorax 2002;57:

25 Beatmungs-induzierte Atemmuskelschwäche DAUER DER BEATMUNG 2 3 Stunden Stunden Levine S. N Engl J Med 2008;358:

26 Lange Beatmungsdauer Atemmuskelschwäche Maximale Kraft des Zwerchfells (cmh 2 O) Dauer der Beatmung (Stunden) Hermans G. Crit Care. 2010;14(4):R127

27 Potentieller negativer Einfluss von Beatmung auf das insuffiziente respiratorische System Energieversorgung Energiebedarf Atemminutenvolumen Neuromuskuläre Kapazität Mechanische Arbeitslast

28 Beatmungstrategie im Alter Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend Ram RS. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25:CD Putensen C. Curr Opin Crit Care. 2005;11:63-8 Tobin M. Ann Intern Med. 2010;153: Girard T. Lancet 2008; 371:

29 Tägliche Sedierungspause mit Aufwachversuch Anteil der lebenden Patienten (%) Aufwachversuch + Spontanatemversuch Nur Spontanatemversuch Tage nach Randomisierung Girard T. Lancet 2008; 371:

30 Klinische Beurteilung des alten beatmeten Menschen Intubiert & kontrollierte Beatmung Wie ist die Atemmechanik? Verursacht die Beatmung einen Schaden? Assistierte Beatmung Sind Beanspruchung & Ressourcen des respirator. Systems in Balance? Sind Patient & Respirator synchron?

31 Beurteilung der Atemmechanik unter Volumen-kontrollierter Beatmung (Spitzendruck Plateaudruck) / Flow = Resistance (Plateaudruck - PEEP tot ) / VT = Elastance

32 Expiratorische Flowlimitierung und Air Trapping NORMAL AIRTRAPPING Flow Flow Druck Druck

33 Klinische Beurteilung des alten beatmeten Menschen Intubiert & kontrollierte Beatmung Wie ist die Atemmechanik? Verursacht die Beatmung einen Schaden? Assistierte Beatmung Sind Beanspruchung & Ressourcen des respirator. Systems in Balance? Sind Patient & Respirator synchron?

34 Sind Beanspruchung & Ressourcen des respiratorischen Systems in Balance? Klinik und Blutgase Energiebedarf Energie- versorgung Atemminutenvolumen Mechanische Arbeitslast Neuromuskuläre Kapazität

35 Sind Beanspruchung & Ressourcen des respiratorischen Systems in Balance? Zeichen der be-/überlasteten Atemmuskulatur: Hohe Atemfrequenz, niedriges Atemzugvolumen Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Akute respiratorische Azidose ( paco 2 + ph)

36 Sind Beanspruchung & Ressourcen des respiratorischen Systems in Balance? Zeichen der be-/überlasteten Atemmuskulatur: Paradoxe Atmung

37 Überlastetes respiratorische System: Ist die Atemmuskulatur schwach? Energieversorgung Energiebedarf Atemminutenvolumen?? Neuromuskuläre Kapazität Mechanische Arbeitslast?

38 Ist die Atemmuskulatur schwach? Klinische Indizien: Lange Sedierung, aggressive Beatmung, Sepsis, Relaxierung Schwäche der peripheren Skelettmuskeln Schwacher Hustenstoß Sekretretention Immer: akuter Anstieg des paco 2 während gescheitertem Spontanatemversuch Messwert: Maximaler inspiratorischer Druck (MIP)

39 Maximaler inspiratorischer Druck (MIP) Messung bei verschlossenen Inspirationsschenkel & offenem Exspirationsschenkel Referenzwert: Männer: MIP < -80 cmh 2 O; Frauen: MIP < -70 cmh 2 O; MIP Marini JJ et al. J Crit Care 1986;1:32

40 Anteil entwöhnter Patien nten Kein Training Maximaler inspiratorischer Atemwegsdruck Training Training Kein Training Vorher Nachher Tage nach Weaningbeginn Cader SA. Journal of Physiotherapy 2011;56:

41 Prävention von Atemmuskelschwäche Sparsame Sedierung Sedierungspausen Konkomitante Spontanatmung zulassen Frühe Rehabilitation

42 Klinische Beurteilung des alten beatmeten Menschen Intubiert & kontrollierte Beatmung Wie ist die Atemmechanik? Verursacht die Beatmung einen Schaden? Assistierte Beatmung Sind Beanspruchung & Ressourcen des respirator. Systems in Balance? Sind Patient & Respirator synchron?

43 Sind Patient & Respirator synchron?

44 Zusammenfassung Das respiratorische System ist auch im hohen Alter beatembar, hat aber reduzierte Reserven Protektive Strategien für Lunge und Atemmuskulatur: Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend

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