Hämodynamisches Monitoring. Theoretische und praktische Aspekte

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1 Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte

2 Hämodynamisches Monitoring A. Physiologische Grundlagen B. Monitoring C. Optimierung des HZV D. Messung der Vorlast E. Einführung in die PiCCO-Technolgie F. Praktisches Vorgehen G. Anwendungsgebiete H. Limitationen 2

3 Monitoring der Vitalparameter Atemfrequenz Temperatur 3

4 Monitoring der Vitalparameter Atemfrequenz Temperatur EKG Herzfrequenz Rhythmus 4

5 Monitoring der Vitalparameter Atemfrequenz Temperatur EKG Blutdruck (NiBP) keine Korrelation mit dem HZV keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot 5

6 Monitoring der Vitalparameter MAP mmhg 150 Der arterielle Mitteldruck korreliert nicht mit dem Sauerstoffangebot! MAP: mittlerer arterieller Blutdruck, DO 2: Sauerstoffangebot n= 1232 DO 2 ml*m -2 *min -1 6 Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

7 Monitoring der Vitalparameter Atemfrequenz Temperatur EKG Blutdruck (NiBP) keine Korrelation mit dem HZV keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot keine Korrelation mit dem Volumenstatus 7

8 Monitoring der Vitalparameter 80 % des Blutvolumens befinden sich im venösen Gefäßsystem, nur 20 % in den Arterien! 8

9 Monitoring der Vitalparameter Atemfrequenz Temperatur EKG Blutdruck (NiBP) keine Korrelation mit dem HZV keine Korrelation mit dem Sauerstoffangebot keine Korrelation mit dem Volumenstatus keine Aussage über den richtigen Perfusionsdruck 9

10 Standardmonitoring Atemfrequenz Temperatur EKG Sauerstoffsättigung keine Auskunft über die O 2 -Transportkapazität keine Auskunft über die O 2 -Verwertung im Gewebe NIBP 10

11 Standardmonitoring Atemfrequenz Temperatur EKG NIBP Sauerstoffsättigung Urinproduktion Durchblutung (klinisch) 11

12 Erweitertes Monitoring Die Standardparameter sind bei instabilen Patienten nicht ausreichend. Wie erfahre ich mehr? 12

13 Erweitertes Monitoring Invasiver Blutdruck (IBP) kontinuierliche Druckmessung arterielle Blutentnahme möglich Limitationen wie bei NiBP 13

14 Erweitertes Monitoring IBP Arterielle BGA Informationen über: pulmonalen Gasaustausch Säure-Basen-Haushalt Keine Auskunft über die Sauerstoffversorgung auf zellulärer Ebene 14

15 Erweitertes Monitoring IBP Arterielle BGA Lactat Marker für globale metabolische Situation Aussagekraft eingeschränkt durch: Lebermetabolismus Reperfusionseffekte 15

16 Erweitertes Monitoring IBP Arterielle BGA Lactat ZVD zentralvenöse BGA-Abnahme möglich wenn niedrig: Hypovolämie wahrscheinlich wenn hoch: Hypovolämie nicht ausgeschlossen kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus 16

17 Erweitertes Monitoring IBP Arterielle BGA Lactat ZVD ScvO 2 gute Korrelation mit SvO 2 (Sauerstoffverbrauch) Surrogatparameter der Sauerstoffausschöpfung aussagekräftig für die Sauerstoffverbrauchssituation im Vergleich zur SvO 2 geringe Invasivität (kein Pulmonaliskatheter erforderlich) 17

18 Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung Die ScvO 2 korreliert gut mit der SvO 2! SvO ScvO 2 (%) 70 n = 29 r = r = ScvO 2 = x SvO ScvO 2 SvO 2 (%) Reinhart K et al: Intensive Care Med 60, , 2004; Ladakis C et al: Respiration 68, ,

19 Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung avdo 2 ml/dl Eine niedrige ScvO 2 ist ein Marker für eine erhöhte globale Sauerstoffausschöpfung! r= n= 1191 avdo 2 = 12,7-0.12*ScvO 2 0 ScvO 2 % avdo 2 : arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO 2 : zentralvenöse Sauerstoffsättigung 19 Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

20 Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung avdo 2 ml/dl 7.0 HZV SaO Hb Angebot DO 2 : DO 2 = HZV x Hb x 1,34 x SaO 2 Verbrauch VO 2 : VO 2 = HZV x Hbx1,34x(SaO 2 - S(c)vO 2 ) Gemischt-/zentral-venöse Sättigung S(c)vO r= n= 1191 avdo 2 = 12,7-0.12*ScvO 2 0 ScvO 2 % avdo 2 : arterio-venöse Sauerstoffgehaltsdifferenz, ScvO 2 : zentralvenöse Sauerstoffsättigung 20 Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

21 Monitoring der zentralvenösen Sauerstoffsättigung O 2 -Insufflation bzw. Sedierung Intubation + Beatmung Early goal-directed therapy Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345: Zentraler Venenkatheter Invasive Blutdruckmessung Kreislaufstabilisierung ZVD < 8 mmhg Volumentherapie 8-12 mmhg MAP < 65 mmhg Vasopressoren 65 mmhg ScVO 2 < 70% Bluttransfusion bis Hämatokrit 30% ScVO 2 < 70% Inotropika >70% 70% 21 nein Ziel erreicht? ja Therapie beibehalten, regelmäßige Neuevaluierung

22 Monitoring der ScvO 2 klinische Relevanz Bedeutung der ScvO 2 für die Therapiesteuerung 22

23 Monitoring der ScvO 2 klinische Relevanz Die frühe Erfassung der ScvO 2 ist entscheidend für ein rasches und effektives hämodynamisches Management! 23

24 Monitoring der ScvO 2 Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis Pat. instabil ScvO 2 < 70% Volumenbolus (bei fehlender Kontraindikation) ScvO 2 > 70% aber < 80% ScvO 2 weiter < 70% kontinuierliche ScvO 2 - Messung (CeVOX) Erweitertes Monitoring (PiCCO) Reevaluierung Volumen / Katecholamine Erythrocyten 24

25 Monitoring der ScvO 2 Limitationen Gewebehypoxie trotz normaler oder erhöhter ScvO 2? SxO 2 in %? Mikrozirkulationsstörungen bei SIRS / Sepsis 25 modifiziert nach: Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

26 Monitoring der ScvO 2 Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis Gewebehypoxie trotz normaler oder erhöhter ScvO 2? ScvO 2 Pat. instabil ScvO 2 <70% ScvO 2 > 80% Volumenbolus (bei fehlender Kontraindikation) ScvO 2 > 70% aber < 80% ScvO 2 weiter < 70% Reevaluierung kontinuierliche ScvO 2 -Messung erweitertes Monitoring? 26 Volumen / Katecholamine / Erythrocyten

27 Monitoring der ScvO 2 Therapiekonsequenzen am Beispiel der Sepsis Gewebehypoxie trotz normaler oder erhöhter ScvO 2? Pat. instabil ScvO 2 > 80% Volumenbolus (bei fehlender Kontraindikation) ScvO 2 < 80% aber > 70% ScvO 2 weiter > 80% Reevaluierung Mikrozirkulation? Organperfusion? 27 Weitere Information nötig Makrohämodynamik (PiCCO) Leberfunktion (PDR ICG) Nierenfunktion neurologische Beurteilung

28 Zusammenfassung Das Standardmonitoring gibt weder Aufschluss über den Volumenstatus noch über die Adäquatheit von Sauerstoffangebot und verbrauch. Der ZVD ist kein verlässlicher Parameter für den Volumenstatus. Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung gibt wichtige Hinweise auf die globale Oxygenierungssituation und die Sauerstoffausschöpfung. Die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung kann aufzeigen, wann der Einsatz weiterer Monitoringverfahren erforderlich ist. 28