Gefäßchirurgische Notfälle. Vorlesung
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- Reiner Becker
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1 Gefäßchirurgische Notfälle Vorlesung
2 Gefäßchirurgische Notfälle (1) Verletzungen der Arterien (2) Akuter Arterienverschluß (3) Perforation aortaler Aneurysmen (4) Aortale Dissektion (5) Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis (6) Akute Phlebothrombose
3 Gefäßchirurgische Notfälle (1) Verletzungen der Arterien (2) Akuter Arterienverschluß (3) Perforation aortaler Aneurysmen (4) Aortale Dissektion (5) Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis (6) Akute Phlebothrombose
4 Verletzungen der Arterien 1. Direkte Verletzungen - Scharfes Trauma - Stumpfes Trauma 2. Indirekte Verletzungen
5 Scharfes Trauma Direkte Verletzungen außen->innen Wunde in Beziehung zum Verlauf Arterie Arterielle Blutung / pulsierendes Hämatom Pulslosigkeit / Ischämie Lokalisierter Gefäßschaden Naht
6 Stumpfes Trauma Direkte Verletzungen innen außen häufig Fehlen einer äußeren Wunde Zeichen des akuten arteriellen Verschlusses Gravierende Begleitverlezungen Langstreckige Gefäßschädigung Transplantat
7 Therapie Direkte Verletzungen Provisorische Blutstillung Digitale Kompression Aseptischer Druckverband Keine zentralen Torniquets Keine Klemmen, provisorischen Nähte - Definitive Blutstillung Rekonstruktion Unterbindung bei peripheren Arterien Spätkomplikation Aneurysma spurium Postraumatische av-fistel
8 Indirekte Verletzungen 1. Arteriospasmus traumatisch nerval medikamentös-toxisch 2. Überdehnungsriß Luxation großer Gelenke, stark disloz. Frakturen 3. Deceleration Beschleunigungstrauma
9 Überdehnungsriß Indirekte Verletzungen Pulskontrolle vor und nach Reposition! Schulterluxation
10 Deceleration Indirekte Verletzungen plötzliche Beschleunigungsänderung Vertikal quere Einrisse Ao. asc./aortenbogen Horizontal Wandeinrisse der Ao. desc.
11 Vertikale Deceleration Indirekte Verletzungen Traumatische Ruptur Ao. ascendens
12 Indirekte Verletzungen Horizontale Deceleration Traumatische Ruptur Ao. descendens
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14 Gefäßchirurgische Notfälle (1) Verletzungen der Arterien (2) Akuter Arterienverschluß (3) Perforation aortaler Aneurysmen (4) Aortale Dissektion (5) Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis (6) Akute Phlebothrombose
15 Akuter Arterienverschluss Embolie Thrombose Arteriospasmus Phlegmasia coerulea dolens Kompression der Arterie Aortendissektion
16 Akuter Arterienverschluss plötzliches Auftreten einer Ischämie unterschiedlichen Schweregrades im Versorgungsgebiet einer Arterie 6 x P (Pratt 1954) Pain Palenes Paresthesia Pulslessness Paralysis Prostration Schmerz Blässe + Kälte Gefühlsstörung Pulsverlust Bewegungsunfähigkeit Erschöpfung/Schock
17 Akuter Arterienverschluss Stadien CLI (critical limb ischemia) Stadium I Stadium IIa Stadium IIb Stadium III Prognose der Extremität nicht unmittelbar marginal bedroht unmittelbar bedroht irreversible Ischämie bedroht bei sofortiger Therapie sofortige Revask. notw. Sensorik - minimal eingeschränkt eingeschränkt, komplett aufgehoben (Zehen) Ruheschmerzen Motorik - - eingeschränkt komplett aufgehoben Doppler-Signal arteriell nachweisbar häufig nicht mehr nachweisbar nicht nachweisbar nicht nachweisbar v enös nachweisbar nachweisbar nachweisbar nicht nachweisbar
18 Akuter Arterienverschluss Embolie Thrombose Arteriospasmus Phlegmasia coerulea dolens Kompression der Arterie Aortendissektion
19 Akuter Arterienverschluss Embolie Thrombus Gas (Luft) Fremdkörper (Metallsplitter) Fetttropfen Tumorzellen
20 Akuter Arterienverschluss Embolie Blasse Ischämie: Blockade der arteriellen Strombahn ohne daß es im Bereich der Peripherie und des venösen Abstroms zu einer Thrombose gekommen ist : Leichenblässe kollabierte Venen günstige Prognose Blaue Ischämie: Stase der Perfusion im Bereich der Kapillaren und des venösen Abstromgebiets fleckförmige Blaufärbung der Extremität mit blassen Hautarealen Spannungsblasen, völliger Verlust von Sensibilität und Motorik, ischämisches Muskelödem mit Rigidität= irreversibler ischämischer Gewebsuntergang ungünstige Prognose
21 Akuter Arterienverschluss Thrombembolie Linker Vorhof/Ventrikel 80-90% Vorhofflimmern KHK, Myokardinfarkt Rheumatische Vitien Aorta Paradoxe Embolie Lokalisation: Prinzipiell alle Arterien Supraaortale Äste Bifurkationen und natürliche Engen Multiple Embolien Blue toe Syndrom trash foot
22 Akuter Arterienverschluss Thrombembolie Diagnostik: Feststellung eines Ischämiesyndroms ( 6 x P Pratt) Nachweis Embolusherd Ausschluss Verschlusskrankheit Lokalisation des Verschlusses Pulsstatus Duplexsonographie (Angiographie) DD: Arterielle Thrombose Zeit! Komplette Ischämie Extremität nach 6-8 h irreversible Schädigung
23 Akuter Arterienverschluss - Thrombembolie Konservativ Therapie: Interventionell Chirurgisch Kreislaufstabilisierung Schmerzausschaltung Extremität- Tieflagerung+Watte lokale Lyse Heparin E iv. Klinikeinweisung Embolektomie Lyse (rtpa, Streptokinase) Aspirationsembolektomie, 1. Abwendung der unmittelbaren Lebensgefahr (Schock, Herzversagen) 2. Beseitigung des Strombahnhindernisses 3. Ausschaltung Embulusherd
24 Akuter Arterienverschluss Thrombembolie - Rezidivembolien - Letalität der akuten Extremitätenischämie bei 5-20% - bei 20% der Patienten erfolgt primär oder nach erfolgloser Therapie eine Gliedmaßenamputation - Compartment-Syndrom - ausgeprägtes postischämisches Weichteilödem des mit Druckschädigung peripherer Nerven oder einer erneuten peripheren Perfusionsstörung - Faszienspaltung
25 Thrombembolektomie - Fogarty
26 Akuter Arterienverschluss Embolie Thrombose Arteriospasmus Phlegmasia coerulea dolens Kompression der Arterie Aortendissektion
27 Akuter Arterienverschluss-Thrombose 30% der akuten art. Verschlüsse Arterielle Embolie Plötzlicher Schmerzbeginn Kontralateral periphere Pulse tastbar Häufig schwere Ischämie Nachweis einer möglichen Emboliequelle Z.n. peripherer Embolie Arterielle Thrombose Claudiacatio intermittens bekannt (PAVK Atherosklerose-Risikoprofil Z.n. arterieller Thrombose Z.n. Bypass-OP Z.n. PTA/Stent Aneurysma der A.poplitea bekannt
28 Akuter Arterienverschluss Thrombose Klinik oft protahierter und nicht so ausgeprägt (Kollateralen) Angiographie Rekonstruktion des bestehenden Verschlusses/Stenose
29 Akuter Arterienverschluss Mesenteriale Ischämie irreversible Durchblutungsstörung mesenterialer Organe A.mesenterica sup. (Dünndarm, prox. Dickdarm) 85% Tr. coeliacus (Magen, Leber, Gallenblase, Pankreas) A. mesenterica inf. (Colon desc, Sigma) Ätiologie kardiale Embolie (40%) akute Thrombose der A.mesenterica sup. (20%) nicht-okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) (20%) Mesenterialvenenthrombosen (15%) Andere Ursachen (5%)
30 Akuter Arterienverschluss Mesenteriale Ischämie plötzliche abdominelle Schmerzen Übelkeit/Erbrechen und Diarrhoe nach etwa 6 Stunden: stilles Intervall nach Stunden: transmuraler Mesenterialinfarkt-diffuse Peritonitis (Durchwanderung, ggfs. Perforation), paraytischer Ileus, übelriechende blutige Stuhlabgänge Sepsis und das Multiorgan-Versagen
31 Therapie Wiederherstellung der arteriellen Perfusion pot. lebensfähiger Darmanteile Resektion infarzierter Darmanteile Peritonitis + Nachweis eines akuten Verschlusses der A.mesenterica sup. notfallmäßige Laparotomie Revakularisierung Embolektomie Thrombektomie aorto-mesenterialer Bypass irreversible Totalgangrän im Stromgebiet der AMS nur Exploration NOMI intraarterielle Gabe von Spasmolytika Akuter Arterienverschluss Mesenteriale Ischämie akute Mesenterialvenenthrombose Antikoagulation, Beobachtung, Exploration (Peritonitis als absolute Indikation zur diagnostischen Laparotomie) second-look-laparotomie - weitere Laparotomie nach erfolgter Darmresektion und/oder Revaskularisation (nach Stunden).
32 Akuter Arterienverschluss Mesenteriale Ischämie Letalität akuter Mesenterialarterienverschluss und der NOMI 50-80% akuten Mesenterialvenenthromose 20-40%.
33 Akuter Arterienverschluss Mesenteriale Ischämie Daran denken!
34 Akuter arterieller Verschluss - Phlegmasia coerulea dolens
35 Akuter arterieller Verschluss Kompression Thoracic outlet Selten akut Kombination mit nervalen Ausfällen / Venenthrombose möglich
36 Gefäßchirurgische Notfälle (1) Verletzungen der Arterien (2) Akuter Arterienverschluß (3) Perforation aortaler Aneurysmen (4) Aortale Dissektion (5) Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis (6) Akute Phlebothrombose
37 Aortale Aneurysmen Perforation
38 Aortale Aneurysmen Perforation
39 Aortale Aneurysmen Perforation
40 Gefäßchirurgische Notfälle (1) Verletzungen der Arterien (2) Akuter Arterienverschluß (3) Perforation aortaler Aneurysmen (4) Aortale Dissektion (5) Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis (6) Akute Phlebothrombose
41 Aortendissektion
42 Aortendissektion Indikation für sofortige Versorgung Ruptur Ischämie Endovaskulär Offene OP
43 Gefäßchirurgische Notfälle (1) Verletzungen der Arterien (2) Akuter Arterienverschluß (3) Perforation aortaler Aneurysmen (4) Aortale Dissektion (5) Akute cerebrale Ischämie bei Stenose der A. carotis (6) Akute Phlebothrombose
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