Trauma und Schmerz Praxis-Studie 2009

Transkript

1 Trauma und Schmerz Praxis-Studie 2009 Thure-von-Uexküll-Klinik Freiburg Bernd Bonorden 28. Januar 2010

2 Trauma und Schmerz Patient 37 Jahre. Anhaltende Schmerzen in beiden Flanken ohne organischen Befund. Keine Schmerzlinderung durch NSAR, Opiate, TNS und Physiotherapie. Beginn nach freiem Intervall über Jahre nach massiver Traumatisierung.

3 Trauma und Schmerz Patient 37 Jahre. Anhaltende Schmerzen in beiden Flanken ohne organischen Befund. Keine Schmerzlinderung durch NSAR, Opiate, TNS und Physiotherapie. Beginn nach freiem Intervall über Jahre nach massiver Traumatisierung. Opfer von Folter mit Elektroschocks im Irak-Krieg

4 Trauma und Schmerz Immer wenn ich die Bilder der Twin Towers sehe mit den verzweifelten Menschen, die sich voller Verzweiflung in den Tod stürzen, setzen bei mir heftigste Phantomschmerzen ein. Patientin (79) nach Unterschenkelamputation

5 Traumaforschung

6 Traumaforschung Trauma heißt Verletzung. Diese kann sowohl körperlich als auch seelisch sein Luise Reddemann Trauma Die Person war selbst Opfer oder Zeuge eines Ereignisses, bei dem das eigene Leben oder das Leben anderer Personen bedroht war oder eine ernste Verletzung zur Folge hatte Die Reaktion der Betroffenen beinhaltete Gefühle von intensiver Angst, Hilflosigkeit und Entsetzen

7 Traumaforschung Man-made-Traumata: Körperliche und seelische Gewalt, sexualisierte Gewalt, Folter, medizinische Eingriffe, Vernachlässigung in der Kindheit Luise Reddemann Trauma Schwere Schicksalsschläge: Schwere Erkrankungen, traumatische Geburtserlebnisse, schwere Erkrankungen oder Tod nahestehender Bezugspersonen, Unfälle, Naturkatastrophen Kollektive Traumatisierung: Krieg, Vertreibung Sekundäre Traumatisierung: Miterleben traumatischer Ereignisse als Zeuge, Helfer, Angehöriger oder als Kind traumatisierter Eltern - Second Generation Phänomene

8 Traumaforschung Traumata sind häufig 75% aller Menschen erleben eine traumatische Erfahrung im Laufe des Lebens. 25% der Betroffenen entwickeln eine Traumafolgestörung. Luise Reddemann Trauma Schlummernde Traumatisierung Zunächst kompensiert erscheinende Traumata können durch Sekundärbelastungen reaktiviert werden. Traumaverarbeitung und Prognose Ein Drittel erholt sich von PTSDs spontan, ein Drittel erscheint asymptomatisch aber bleibt instabil unter erneuter Belastung. Prognostisch ungünstig sind Man-made-Traumata.

9 Trauma und Schmerz Länger dauernde Schmerzen verursachen plastische Veränderungen im Bereich des sensiblen Cortex und höhere Amplituden bei schmerzevozierten kortikalen Potentialen. (Nils Birbaumer u. Koll.) Neugeborene mit erhöhter Anzahl von Lanzettenstichen in den ersten 36h zeigen auch noch nach 6 Monaten eine signifikant gesteigerte Schmerzreaktion auf Impfinjektion im Vergleich mit nicht traumatisierten Gleichaltrigen. (Anna Taddio et al., JAMA 288: 857 (2002) Frauen mit chronischen Schmerzen (Rücken, Unterleib) haben signifikant häufiger Vorgeschichten von körperlicher Misshandlung. (Astrid Lampe et al., J. Psychosomatic Research 54: 361 (2003) Säuglinge mit gravierenden Zuwendungsdefiziten behalten eine lebenslange Sensibilisierung ihrer biologischen Stressreaktion. (I. Weaver et. al. Epigenetic programming by maternal behavior, Nature Neuroscience 7: 1-8, 2004)

10 Fragestellung der Studie

11 Studien-Modell Fragestellung Wie häufig sind Traumata bei: Gesunden, Migränepatienten, Patienten mit chronischen Schmerzen und bei Fibromyalgie? Haben Traumata gravierende und anhaltende Auswirkungen auf das spätere Leben der Betroffenen? Zeigen Traumata eine schmerzbahnende Wirkung?

12 Studien-Design

13 Studien-Design - Fragebogen

14 Studien-Design - Fragebogen

15 Studien-Design - Fragebogen

16 Studien-Design - Vergleichsgruppen A. Gesunde (Probanden ohne Komorbidität) (A-1: ohne Trauma / A-2: mit Trauma) B. Patienten mit chronischen Schmerzen > 24 Monate Stadium II und III nach Gerbershagen (B-1: ohne Trauma / B-2: mit Trauma) F. Patienten mit Fibromyalgie (F-1: ohne Trauma / F-2: mit Trauma) M. Patienten mit Migräne mit und ohne Aura (M-1: ohne Trauma / M-2: mit Trauma)

17 Studien-Design - Ausschlusskriterien 1. Alter <18 Jahre 2. Patienten mit eingeschränkter Fähigkeit für Verständnis und Sprache Unvollständig beantworteter Fragebogen 3. Patienten mit ersichtlichem Krankheitsgewinn laufende Verfahren 4. Patienten mit psychischer Komorbidität ICD-F0: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen ICD-F1: Psychische Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen ICD-F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen ICD-F3: Affektive Störungen ICD-F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen - Ausnahme: F45: Somatoforme Störungen ICD-F5: Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren ICD-F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen ICD-F7: Intelligenzminderung ICD-F8: Entwicklungsstörungen ICD-F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

18 Studien-Design - Ausschlusskriterien für Fibromyalgiepatienten 1. Alter <18 Jahre 2. Patienten mit eingeschränkter Fähigkeit für Verständnis und Sprache Unvollständig beantworteter Fragebogen 3. Patienten mit ersichtlichem Krankheitsgewinn laufende Verfahren 4. Patienten mit psychischer Komorbidität ICD-F0: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen ICD-F1: Psychische Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen ICD-F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen ICD-F3: Affektive Störungen ICD-F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen - Ausnahme: F45: Somatoforme Störungen ICD-F5: Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren ICD-F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen ICD-F7: Intelligenzminderung ICD-F8: Entwicklungsstörungen ICD-F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 5. Patienten mit sekundärer Fibromyalgie

19 Studien-Daten

20 Studien-Daten: Studiengruppen gesamt A-Gesund M-Migräne B-Chron. Schmerz F-Fibromyalgie

21 Studien-Daten: Geschlechterverteilung gesamt Frauen Männer A-1/2 M-1/2 B-1/2 F-1/2 0

22 Studien-Daten: Altersverteilung 60 62, ,4 52,4 52,3 52,8 51, ,2 39,2 39,2 39,4 37,3 34,9 30 mittleres Alter Trauma kein Trauma A-1/2 M-1/2 B-1/2 F-1/2

23 Trauma-Vorkommen

24 Studien-Daten: Traumavorkommen Gesamt Trauma 23 Kein Trauma A-1/2 M-1/2 B-1/2 F-1/2

25 Studien-Daten: Geschlecht und Trauma - Frauen Gesamtgruppe Frauenanteil mit Trauma ohne Trauma A-Gesund M-Migräne B-Chron. Schmerz F-Fibromyalgie

26 Studien-Daten: Geschlecht und Trauma - Männer A-Gesund M-Migräne B-Chron. Schmerz F-Fibromyalgie Gesamtgruppe Männeranteil mit Trauma ohne Trauma

27 Komplexe supraspinale Sensibilisierung (KOSS) und Traumatisierung

28 KOSS Anhaltende komplexe supraspinale Sensibilisierung Gravierende Psychotraumen Gravierende Gewalt- und Schmerzerfahrungen Gravierende Schuldbelastung Destabilisierende Belastungssituationen Soziale Ausgrenzung Symptomatik Psycho-vegetative Instabilität Erhöhte Schmerzbereitschaft Nicht reversibel

29 KOSS Anhaltende komplexe supraspinale Sensibilisierung Gravierende Psychotraumen Gravierende Gewalt- und Schmerzerfahrungen Mentales Tribunal Opfer Zeuge - Täter Gravierende Schuldbelastung Destabilisierende Belastungssituationen Soziale Ausgrenzung

30 Wie kann man psycho-vegetative Instabilität erfassen?

31 Psycho-vegetativer Destabilitätsindex (PVD) Traumaerfahrungen KOSS Psychische Instabilität Vegetative Instabilität

32 Psycho-vegetativer Destabilitätsindex (PVD) Traumaerfahrungen Psychische Instabilität Vegetative Instabilität ADS > 23 BL > 27

33 Psycho-vegetativer Destabilitätsindex (PVD) Traumaerfahrungen Psychische Instabilität + Vegetative Instabilität = Psycho-vegetativer Destabilitätsindex ADS > 23 BL > 27 PVD > 50

34 Psycho-vegetativer Destabilitätsindex (PVD) Traumaerfahrungen Hypothese: Werte > 50 sprechen für psycho-vegetative Instabilität Psychische Instabilität + Vegetative Instabilität = Psycho-vegetativer Destabilitätsindex ADS > 23 BL > 27 PVD > 50

35 Psycho-vegetativer Destabilitätsindex (PVD)

36 Psycho-vegetativer Destabilitätsindex (PVD) 80 74,4 75, , , ,1 49, ,2 29,6 21,9 43, ,1 PVD - Gesamt PVD - Trauma PVD - Kein Trauma PVD A-1/2 PVD M-1/2 PVD B-1/2 PVD F-1/2

37 Psycho-vegetativer Destabilitätsindex (PVD) 80 74,4 75, , , ,1 49,9 PVD Gesunde kompensieren Traumatisierung 24,2 29,6 21,9 43, ,1 PVD - Gesamt PVD - Trauma PVD - Kein Trauma PVD A-1/2 PVD M-1/2 PVD B-1/2 PVD F-1/2

38 Psycho-vegetative Stabilität (PVD-ADS-BL) bei Gesunden mit und ohne Trauma (Gruppe A)

39 Psycho-vegetative Stabilität bei Gesunden PVD ,6 PVD BL ADS 20 21, A-1 (ohne Trauma) A-2 (mit Trauma)

40 Psycho-vegetative Stabilität bei Gesunden PVD PVD BL 30 29,6 BL 27 ADS 20 21,9 17, ,3 0 A-1 (ohne Trauma) A-2 (mit Trauma)

41 Psycho-vegetative Stabilität bei Gesunden Gesunde ohne Trauma sind psycho-vegetativ stabil Gesunde mit Trauma kompensieren ihre Traumatisierung und bleiben psycho-vegetativ stabil PVD PVD BL 30 29,6 BL 27 ADS 21, ,3 9,6 17,8 11,5 ADS 23 0 A-1 (ohne Trauma) A-2 (mit Trauma)

42 Psycho-vegetative Stabilität (PVD-ADS-BL) bei Patienten mit Migräne mit und ohne Trauma (Gruppe M)

43 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Migräne ,1 PVD PVD BL ADS M-1 (ohne Trauma) M-2 (mit Trauma)

44 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Migräne ,1 PVD ,4 BL 27 PVD BL ADS 20 17, M-1 (ohne Trauma) M-2 (mit Trauma)

45 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Migräne Traumatisierte Migräne-Patienten sind psycho-vegetativ instabil 60 53,1 PVD ,4 BL 27 PVD BL ADS 21, ,8 14,1 ADS M-1 (ohne Trauma) M-2 (mit Trauma)

46 Psycho-vegetative Stabilität (PVD-ADS-BL) bei Patienten mit chronischen Schmerzen mit und ohne Trauma (Gruppe B)

47 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit chron. Schmerzen ,6 PVD ,1 PVD BL ADS B-1 (ohne Trauma) B-2 (mit Trauma)

48 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit chron. Schmerzen ,6 PVD PVD BL 30 29,1 BL 27 ADS 20 18, B-1 (ohne Trauma) B-2 (mit Trauma)

49 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit chron. Schmerzen Traumatisierte Schmerzpatienten sind psycho-vegetativ instabil 61,6 PVD PVD BL 30 29,1 23,6 BL 27 ADS 20 18,6 ADS ,5 0 B-1 (ohne Trauma) B-2 (mit Trauma)

50 Psycho-vegetative Stabilität (PVD-ADS-BL) bei Patienten mit Fibromyalgie mit und ohne Trauma (Gruppe F)

51 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Fibromyalgie 80 75, , PVD PVD BL ADS F-1 (ohne Trauma) F-2 (mit Trauma)

52 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Fibromyalgie 80 75, , ,8 PVD 50 BL 27 PVD BL ADS F-1 (ohne Trauma) F-2 (mit Trauma)

53 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Fibomyalgie 80 Fibromyalgie-Patienten mit und ohne Traumatisierung sind psycho-vegetativ hochgradig instabil 75, ,2 60 PVD ,8 40 PVD BL 30 29,3 BL 27 ADS 23,2 20 ADS F-1 (ohne Trauma) F-2 (mit Trauma)

54 Formen der Traumatisierung und deren Häufigkeit

55 Studien-Modell Trauma-Kategorien Kategorie A: Persönliche Destabilisierung Direkte Traumatisierung durch andere Menschen (Man-made-Traumata) oder das Erleben existentieller Bedrohung der eigenen Person durch schwere Erkrankung, Unfälle und Katastrophen. Kategorie B: Destabilisierung stützender Bindungen Traumatisierung durch drohenden oder tatsächlichen Verlust von nahestehenden Menschen und Tieren mit stabilisierender Funktion für unser bisheriges Leben. Miterleben von Gewalt gegen Mitmenschen. Kategorie C: Destabilisierung stützender sozialer Strukturen Traumatisierung durch drohenden oder tatsächlichen Verlust von sozialen Strukturen mit stabilisierender Funktion für unser bisheriges Leben oder durch anhaltende Überforderung durch das soziale Umfeld.

56 Studien-Daten: Traumakategorien und Häufigkeit Gesund Migräne Chron. Schmerz Fibromyalgie Traumakategorie A Gewalterfahrung als Kind und/oder fehlende Geborgenheit/Zuwendungsdefizit (Erstes Lebensjahrzehnt) Spätere Gewalterfahrungen Sexueller Missbrauch als Kind (Erstes Lebensjahrzehnt) Spätere sexuelle Missbrauchserfahrungen Schwere, selbsterlebte Unfälle Lebensbedrohliche Erkrankungen Kränkung, Mobbing, Ausgrenzung Naturkatastrophen Traumakategorie B Drohender oder tatsächlicher Verlust von nahestehenden oder stabilisierenden Bezugspersonen Zeuge von Gewalterfahrung und Tod anderer Menschen Traumakategorie C Anhaltende destabilisierende psycho-soziale Überforderung Gesamttraumatisierung

57 Studien-Daten: Traumakategorien und Häufigkeit Gesund Migräne Chron. Schmerz Fibromyalgie Traumakategorie A Gewalterfahrung als Kind und/oder fehlende Geborgenheit/Zuwendungsdefizit (Erstes Lebensjahrzehnt) Spätere Gewalterfahrungen Sexueller Missbrauch als Kind (Erstes Lebensjahrzehnt) Spätere sexuelle Missbrauchserfahrungen Schwere, selbsterlebte Unfälle Lebensbedrohliche Erkrankungen Kränkung, Mobbing, Ausgrenzung Naturkatastrophen Traumakategorie B Drohender oder tatsächlicher Verlust von nahestehenden oder stabilisierenden Bezugspersonen Zeuge von Gewalterfahrung und Tod anderer Menschen Traumakategorie C Anhaltende destabilisierende psycho-soziale Überforderung Gesamttraumatisierung

58 Studien-Daten: Traumakategorien und deren Häufigkeit TK-gesamt TK-A TK-B TK-C Gruppe A-1/2 Gruppe M1/2 Gruppe B1/2 Gruppe F1/2

59 Posttraumatische Langzeiteffekte

60 Posttraumatische Langzeiteffekte hinsichtlich psycho-vegetativer Stabilität (PVD-ADS-BL) Patienten ohne Trauma

61 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten ohne Trauma PVD ,1 PVD BL ADS 20 21, A-1 (ohne Trauma) M-1 (ohne Trauma) B-1 (ohne Trauma)

62 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten ohne Trauma PVD ,1 BL 27 PVD BL ADS 20 21,9 17,8 18, ,3 0 A-1 (ohne Trauma) M-1 (ohne Trauma) B-1 (ohne Trauma)

63 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten ohne Trauma Nicht traumatisierte Patienten sind psycho-vegetativ stabil 60 PVD ,1 BL 27 PVD BL ADS ,9 12,3 9,6 17,8 18,6 14,1 10,5 ADS 23 0 A-1 (ohne Trauma) M-1 (ohne Trauma) B-1 (ohne Trauma)

64 Posttraumatische Langzeiteffekte hinsichtlich psycho-vegetativer Stabilität (PVD-ADS-BL) Patienten mit Trauma

65 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Trauma 80 75, ,1 61,6 PVD ,6 PVD BL ADS A-2 (mit Trauma) M-2 (mit Trauma) B-2 (mit Trauma) F-2 (mit Trauma)

66 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Trauma 80 75, ,1 61,6 PVD , ,6 31,4 38 BL 27 PVD BL ADS 20 17, A-2 (mit Trauma) M-2 (mit Trauma) B-2 (mit Trauma) F-2 (mit Trauma)

67 Psycho-vegetative Stabilität bei Patienten mit Trauma Gesunde kompensieren Traumata und sind psycho-vegetativ stabil 53,1 Traumatisierte Patienten mit Komorbidität sind anhaltend psycho-vegetativ instabil 61,6 75,1 PVD BL ADS PVD , ,6 17,8 31,4 21,7 23,6 29,3 BL 27 ADS ,5 0 A-2 (mit Trauma) M-2 (mit Trauma) B-2 (mit Trauma) F-2 (mit Trauma)

68 Posttraumatische Langzeiteffekte hinsichtlich Schmerzintensität (NAS)

69 KOSS Gravierende Psychotraumen Gravierende Gewalt- und Schmerzerfahrungen Gravierende Schuldbelastung Destabilisierende Belastungssituationen Soziale Ausgrenzung Anhaltende komplexe supraspinale Sensibilisierung Symptomatik Psycho-vegetative Instabilität Erhöhte Schmerzbereitschaft Nicht reversibel

70 Schmerzintensität bei Patienten mit chronischen Schmerzen (Gruppe B) Traumatisierte Schmerzpatienten haben stärkere Schmerzen als nicht traumatisierte Patienten gesamt Patienten mit NAS-Angabe Mittlere NAS ,22 7,31 0 Schmerzpatienten ohne Trauma Schmerzpatienten mit Trauma

71 Zusammenfassung Traumata sind häufig und werden von Gesunden kompensiert Traumatisierte Patienten empfinden Schmerzen stärker Ein psycho-vegetativer Destabilitätsindex über 50 spricht für eine nicht kompensierte Traumatisierung Patienten mit Fibromyalgie sind fast ohne Ausnahme traumatisiert. Die Ergebnisse legen den Schluss nahe, dass schwere Traumatisierung zu einer anhaltend komplexen supraspinalen Sensibilisierung (KOSS) führt, die die typische klinische Symptomatik mit psycho-vegetativer Instabilität und erniedrigter Schmerzschwelle erklärt

72 Diskussion

73 Diskussion Wann werden Traumata nicht erfasst? Scham über das Trauma Nachdem ich den Bogen wahrheitsgetreu ausgefüllt hatte, war ich nicht mehr in der Lage, ihn in der Praxis abzugeben. Es war mir zu peinlich. Verdrängtes Trauma Frau A.M., 40 Jahre. Traumabericht: Zufällig als PKW-Fahrerin zu PKW-Unfall mit Beteiligung eines Motorrads dazugekommen. Erste- Hilfe-Maßnahmen, Motorradfahrer war bereits tot. Das Merkwürdige: Ich wusste und weiß nichts darüber. Meine Schwestern haben es mir kürzlich erzählt. Dabei hatte ich wohl den Ablauf und die Hilfsmaßnahmen organisiert, alles sehr souverän. Verstehe nicht, warum ich nichts mehr darüber weiß!

74 Diskussion Wann werden Traumata nicht erfasst? Sekundäre Traumatisierung Aufwachsen in einer traumatisierten Familie. Second-Generation-Phänomen Frühkindliche nicht mehr bewusste Traumatisierung Schuld und Verursachung von Traumatisierung (Täterschaft)

75 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit