Drugs, devices and desperate doctors Inhalationstherapie bei kinderpneumologischen Patienten

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Lena Pfaff
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1 Drugs, devices and desperate doctors Inhalationstherapie bei kinderpneumologischen Patienten PD Dr. Michael Barker Klinik für Kinder- und Jugendmedizin HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin-Zehlendorf

2 Quellen 1

3 Die Aufgabe Deposition nicht gasförmiger Substanzen in den Atemwegen Nase + Nebenhöhlen Kehlkopf Bronchien Alveolen 2

4 Mechanismen I: Impaktion Partikeldichte Partikeldurchmesser Gasfluss Gasdichte Atemwegsdurchmesser 3

5 Mechanismen II: Sedimentation 4

6 Mechanismen III: Diffusion Korrekturfaktor nach Cunningham Boltzmann-Konstante Temperatur [K] 5

7 Mechanismen IV: Turbulenz 6

8 Aerosol-Charakteristika: Size matters MMAD Mass median aerodynamic diameter GSD Geometric standard deviation TED Total emitted dose FPF Fine particle fraction (<5 µm) 7

9 Deposition 8

10 Mechanismen V: Vibration 9

11 Inhalationstherapie der oberen Atemwege Mainz et al. Sinonasal inhalation of dornase alfa in CF: A double-blind placebo-controlled cross-over pilot trial. Auris Nasus Larynx 2012 Möller et al. Clinical potential of pulsating aerosol for sinus drug delivery. Expert Opin Drug Deliv

12 Besonderheiten bei jungen Kindern Rubin BK. Air and soul. Respir Care

13 Atemmuster Ruheatmung Schreien 12

14 Welches System? Eigenschaften der zu inhalierenden Substanz? Flüssig Löslich/ fest Eigenschaften des Patienten? Unkooperativ (0-2 J.) Teilkooperativ (ab 3 J.) Kooperativ (ab 6-8 J.) Vernebler (nebulizer) Dosieraerosol (pmdi) + Inhalationshilfe (Spacer) Pulverinhalator (DPI) 13

15 Kompressionsvernebler Leistung (mg/min) niedrig, GSD hoch, Lungen-Deposition ca. 2-8% Vorteile: - Ruheatmung (optimal: langsam+tief) - Gleichzeitige O 2 -Gabe möglich Nachteile: - Lange Inhalationsdauer - Verlust bei Exspiration/ Atempause/ Leck - Umgebungs-Kontamination (Med., Lärm) - Aufbereitung und Hygiene - Elektrischer Anschluss 14

16 15

17 Adaptive delivery mode 16

18 Vibrating mesh devices Leistung und GSD besser, Lungen- Deposition ca % Vorteile: - Kurze Inhalationsdauer - Mobil einsetzbar, leise Nachteile: - Reinigungs- und Wartungsbedarf - Anschaffungspreis 17

19 Ultraschallvernebler Vorteile: - Gute Leistung - Mobil einsetzbar, leise Nachteile: - Erwärmung - Ungeeignet für Suspensionen und Proteine (z.b. DNase) 18

20 Was geht zusammen? 19

21 Dosieraerosole Vorteile: - Schnelle Applikation - Billig, robust, einfach - Lungendeposition ca. 5-15% - Bei Atemnot auch bukkal resorbierbar Nachteile: - Hohe Austrittsgeschwindigkeit oropharyngeale Deposition - Hohe Koordinations-Anforderungen - Treibgas 20

22 Inhalationshilfen 21

23 Atemzug-getriggerte Dosieraerosole Vorteile: - Schnelle Applikation - Geringe Koordinations-Anforderung Nachteile: - Hohe Austrittsgeschwindigkeit oropharyngeale Deposition - Treibgas - Nicht mit Spacer verwendbar - Lösen bei Atemnot evtl. nicht aus 22

24 Soft mist inhaler Vorteile: - Schnelle Applikation - Niedrige Austrittsgeschwindigkeit - Lungendeposition ca % - Treibgas-frei - Robust, einfach Nachteile: - Nur für Ipratropiumbromid verfügbar 23

25 Pulverinhalatoren 24

26 Pulverinhalatoren Vorteile: - Schnelle Applikation - Klein + portabel - Lungendeposition ca % - Zum Teil wieder befüllbar Nachteile: - Hohe Koordinations-Anforderungen - Hustenreiz - Feuchte-Empfindlichkeit - Bei Atemnot stark reduzierte Deposition 25

27 Pulverinhalatoren Instruktion In-Check 26

28 Krupp-Syndrom Adrenalin Steroide? 27

29 Bronchiolitis Bronchodilatatoren NaCl 3% 28

30 Obstruktive Bronchitis Bronchodilatatoren? NaCl 0.9%? Steroide? 29

31 Rezidiverende obstruktive Bronchitis 30

32 Rezidiverende obstruktive Bronchitis 31

33 Rezidiverende obstruktive Bronchitis 32

34 Rezidiverende obstruktive Bronchitis 33

35 Rezidiverende obstruktive Bronchitis 34

36 Asthma bronchiale Bronchodilatatoren 35

37 Asthma bronchiale Bronchodilatatoren ICS 36

38 available ICS? (orale Bioverfügbarkeit) Beclometason-Dipropionat (20%) - 50/ 100/ 200/ 250 µg MDI - 100/ 200/ 400 µg DPI µg IS Fluticason-Propionat (1%) - 50/ 125/ 250 µg MDI - 50/ 100/ 250/ 500 µg DPI Budesonid (11%) µg MDI - 100/ 200/ 400/ 800 µg DPI - 500/ µg IS Mometason-Furoat (<1%) - 200/ 400 µg DPI Ciclesonid (<1%) - 80/ 160 µg MDI 37

39 low-to-medium doses? 38

40 similar efficacy? 39

41 similar efficacy? 40

42 NVL Asthma Kostendarstellung (6 2011) 41

43 Asthma Dauertherapie 42

44 Asthma Dauertherapie 43

45 Asthma Dauertherapie 44

46 Asthma Akuttherapie 45

47 Asthma Akuttherapie 46

48 Mukoviszidose Quellen 47

49 Sekretolytika DNase Hypertone NaCl Mannitol ENaC-Blocker Aktivatoren altern. Chloridkanäle Ratjen. NEJM

50 Sekretolytika 49

51 Antibiotika Colistin - Feuchtinhalation: 2 x 1-2 Mio. IE kontinuierlich - Trockenpulver: 2 x 1 Kapsel à IE via Turbospin Tobramycin - Feuchtinhalation: 1-2 x 80/ 160/ 300 mg on-off (jeweils 28 Tage) mit PARI LC-Plus + Kompressor oder eflow rapid - Trockenpulver: 2 x 4 Kapseln à 28 mg via Podhaler Aztreonam - Feuchtinhalation: 3 x 75 mg on-off (jeweils 28 Tage) mit eflow 50

52 Tobramycin 51

53 Tobramycin 52

54 Tobramycin DPI 53

55 Colistin DPI FEV 1 %Soll CF-Q score 54

56 Andere Antibiotika Levofloxacin Ciprofloxacin Liposomales Amikacin Amikacin-Lösung Vancomycin Meropenem 55

57 Bronchodilatatoren Regelmäßige Therapie laut ESCF 2005: 84% Konstan et al. Trends in the use of routine therapies in CF Pediatr Pulmonol

58 ICS 57

59 Antioxidantien ACC Glutathion Griese et al. Inhalation treatment with glutathione in patients with CF: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2013 [epub 30-April-2013] 58

60 Antioxidantien 1 -Antitrypsin 1 -AT Neutrophile Freie Elastase PA-Dichte FEV 1 %Soll 59

61 Heparin DBPC cross-over, 2 x IE/ 4 ml für 14d, 7d wash-out 60

62 Gentherapie 61

63 Gentherapie 62

64 Oligonukleotide 63

65 Pulmonale Hypertonie 64

66 Z.n. Transplantation Amphotericin B Cyclosporin A 65

67 Diabetes 66

68 Schmerztherapie 67

69 Fazit Indicated drug + Appropriate device + Thorough instruction + Re-evaluation = No despair on doctor s and patient s side 68

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