Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom

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1 Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom Wintersemester 2014/2015

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4 Klinische Untersuchung Apparative Untersuchungen: 1. Bronchoskopie 2. Computertomographie /PET CT des Mediastinums und des Lungenparenchyms 3. Ultraschall/MRT der Leber 4. CT Abdomen: Nebennieren

5 Röntgen- Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Lungenfenster Mediastinalfenster CT- Thorax

6 Bevorzugt befallene Organe hämatogen lymphogen aerogen (Broncho-alveoläres CA) Skelett ZNS Leber Lunge gleichseitig oder gegenseitig Nebennieren

7 1. hämatogen 2. lymphogen a. Lymphknotenmetastasen b. Lymphangiosis carcinomatosa 3. aerogen +/- maligner Pleuraerguß (Broncho-alveoläres CA) Retrocavaler prätrachealer LK Mediastinalfenster Lymphangiosis carcinomatosa Lungenfenster

8 Tumorstadienteineilung mit dem Präfix: m für metabolisch Hier: mt 2

9 LK-Metastase gegenseitiges Mediastinum Primärtumor li Oberlappen Subcarinale LK-Metastase

10 1. hämatogen 2. lymphogen a. Lymphknotenmetastasen b. Lymphangiosis carcinomatosa +/- maligner Pleuraerguß 3. aerogen (Broncho-alveoläres CA) relative Kontraindikation für Radiotherapie

11 Aber: alle Langezeitergebnisse in der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen

12 Bestrahlungstechniken beim Bronchialkarzinom

13 Perkutane Teletherapie mit Linearbeschleuniger (LINAC) Tomotherapy Endobronchiale Brachytherapie in Afterloading-Technik wenn exophytischer Tumor das Lumen zu verschließen droht (Atekektase) Photonenstrahl des LINAC 192-Iridium- Quelle

14 Primärtumor Hilus re und mediastinale Lymphknoten 3 D-konformale Radiotherapie = gute Anformung der Bestrahlungsfelder und der Dosisverteilung an die irreguläre Form des Zielvolumens (rot) Gute Schonung von normalem (oft wegen COPD nicht gesundem!) Lungengewebe durch Radiotherapie

15 Radiogene Pneumonitis entsprechend der Ausdehnung der Bestrahlungsfelder Therapie : Corticoide zur Supression der radiogenen Entzündung Breites Antibiotikum zur Bekämpfung der Superinfektion

16 Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Mittlere Lungendosis Pneumonitis Soviel wie möglich normales Lungengewebe schonen

17 Kleiner peripher gelegener Primärtumor ohne mediastinale Lymphknoten 1. PET-basierte Planung 2. Atemgesteuerte Bestrahlung 3. Intenistätsmodulierte RT Stieber

18 Tumorvolumen vor RT 6 Wo nach RT 30 ml 7,9 ml 8 mal 7,5 Gy

19 Problem: Periphere Lungentumoren bewegen sich mit der Atmung Ziel: Schonung von normalem Lungengewebe weniger radiogene Pneumonitis CT in In- und Exspiration

20 Position des Tumors korreliert mit der Atemphase Prinzip Nur In dieser Phase wird bestrahlt

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22 Stadium I+II Keine Lymphknoten an Hilus/ Mediastinum Stadium III A, B Lymphknoten an Hilus/ Mediastinum Stadium III B und I III A bei (medinzinischer) Inoperabilität Operation bei histologischem LK- Befall alternativ primäre Radiotherapie Operation Bei pn 2, R 1 postoperative Radiochemotherapie primäre Radiochemotherapie * Infiltration in Mediastinum oder Thorax oder Wirbelkörper ** z. B. errechnete postoperative FEV1 zu niedrig

23 Stadium IV Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome durch Primärtumor z. B. Atelektasen und Metastasen (siehe Vorlesung Metastasierung)

24 Zielvolumen Strahlendosis Behandlungsdauer Tumorbett und Lymphabfluß postoperativ Primärtumor mit Mediastinum Kleiner Primärtumor ohne Lymphknotenmetastasen (PET oder mediastinoskopisch) 50 Gy (-60 Gy bei R1) Gy, mit simultaner Chemotherapie 5 6 Wochen 6-7 Wochen 5 mal 12 Gy 1 Woche

25 Therapieergebnisse beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom abhängig von T- und N-Stadium Von Therapie und Operabilität (?)

26 nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom postoperativ

27 Durch postoperative Radiotherapie des Mediastinums im Stadium pn2 signifikante Verbesserung des 5-J-krankheitsfreies ÜL von % 5-J-Gesamtüberlebens von % pn 2 Keine postop RT Lally et al. JCO (2006) 24: Postop. RT SEER Daten Metaanalyse 2006

28 nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom Alleinige Radio-chemotherapie ct 1-3 N 1-2 M 0

29 Historische Ergebnisse Universitäts

30 1- Jahres Überleben 30-40%

31 1- Jahres Überleben % West Japan Lung Cancer Group Furuse K et al. JCO 1999; 17: Kombination mit Zytostatika verbessert 1-Jahres-ÜL um 30% 2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT

32 Langzeitüberleben durch sim RChT besser! Wang Li, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys ; 73:

33 nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom ct 1-2 N0 M0

34 Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: 3 cm Voraussetzungen 1. Keine hilären oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2, Ausschluß durch Mediastinoskopie, PET -CT) 2. Histologische Sicherung des Primärtumors 3. Keine Fernmetastasen (sonst M 1)

35 prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml

36 Tumorgröße /Stadium 5 Jahres Überleben Operation Stereotaktische Radiotherapie < 3 cm = Stad. I A 67-80% 77% 3 cm = Stad. I B 53-63% 68% Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig!

37 Multimodale Therapie der kleinzelligen Bronchialkarzinome

38 Sehr empfindlich auf Chemotherapie Sehr empfindlich auf Strahlentherapie Chirurgie nur in Ausnahmefällen Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung vor Chemotherapie nach Chemotherapie

39 limited disease = auf einen Hemithorax begrenzte Erkankung kuratives Therapieziel extensive disease = einen Hemithorax überschreitende Erkankung (M 1) palliatives Therapieziel 1-2 Zyklen Chemotherapie Strahlentherapie Primärtumor/Mediastinum 4-5 Zyklen Chemotherapie Chemotherapie Ggf. lokale Strahlentherapie zur Symptomlinderung Prophylaktische Schädelbestrahlung

40 Dosisverteilung Radiotherapie vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT

41 Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard

42 1. PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS-Metastasen 2. PCI verlängert das Überleben im Stadium limited disease Kumulierte Häufigkeit von ZNS-Mets Überleben Aupérin A et al. NEJM 1999; Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten, die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und Thoraxbestrahlung erreicht haben

43 Schmerzen im Arm Infiltration n. sympathicus Enophthalmus Ptosis Miosis =Hornersche Trias

44 Pancoast-Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers und damit nicht R 0 resezierbar

45 1. Primäre= alleinige hochdosierte Bestrahlung und simultan zytostatische Chemotherapie 2. Sekundäre Operation, wenn technisch möglich 3. Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis) wenn OP nicht möglich ist

46 1. Perkutane Teletherapie wenn Tumor groß und kein Restlumen für Afterloading-Sonde 2. Brachytherapie in Afterloading-Technik wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading-Sonde 25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen

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49 Keine randomisierten Studien Im Gegensatz zum Thymom keine Myasthenia gravis 1. Perkutane Strahlentherapie im Stadium III nach Masaoka (Kapsel überschritten) 2. Nach R 1/ R2 Resektion 3. Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT

50 Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT SEER-Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp , 2010

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