Leben mit Stil. Persönliche Angaben / Informationsbogen. 1. Angaben zum Auftraggeber. 2. Patientendaten

Transkript

1 Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (Mobil) Telefon (Festnetz) Geburtsdatum/-ort Verwandtschaftsgrad mit dem Patienten Rechnungsempfänger 2. Kontaktperson / Notfallkontakt Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (Mobil) Telefon (Festnetz) Verwandtschaftsgrad mit dem Patienten 1. Angaben zum Auftraggeber Leben mit Stil Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de 2. Patientendaten Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (Mobil) Telefon (Festnetz) Geburtsdatum /-ort Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 1 von 9

2 Körpergröße Gewicht Wohnt der Patient alleine Ja Nein Raucher Ja Nein cm kg Pflegestufe keine Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Beantragte Pflegestufe keine Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Pflegedienst (besteht eine Versorgung durch einen Pflegedienst ) Ja Nein Falls Ja, wie oft täglich Falls Ja, für welche Tätigkeiten: einmal täglich zweimal täglich dreimal täglich Leben mit Stil Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Wird dieser weiter in Anspruch genommen? Ja Nein Kurze Beschreibung des Patienten ( Hobbys, Tagesablauf, Rituale - Aufstehen/ Zubettgehen, Sonstiges) Kommunikation Kommunikationsfähigkeit gut zeitweise gar nicht Räumliches Orientierungsvermögen: gut zeitweise gar nicht Zeitliches Orientierungsvermögen: gut zeitweise gar nicht Erinnerungsvermögen Kurzzeitgedächtnis gut zeitweise schlecht Langzeitgedächtnis gut zeitweise schlecht Sinneswahrnehmung Geruchs- und Geschmackssinn gut schlecht sehen und erkennen gut schlecht Gehör gut schlecht tasten und fühlen gut schlecht Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 2 von 9

3 Kommunikation und Konzentration Konzentration allgemein gut zeitweise schlecht Lesen gut zeitweise schlecht Wortfindung gut zeitweise schlecht Satzbildung gut zeitweise schlecht klare Ausdrucksweise gut zeitweise schlecht Kommunikation mittels Gestik und Mimik gut zeitweise schlecht Hilfsmittel Seehilfe Ja Nein Leben mit Stil Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Hörgerät Nein Links Rechts Wünsche / Sonstiges: Physische Fähigkeiten: Körperbewegung Selbständig Ja Nein teilweise Mit Unterstützung Ja Nein teilweise überwiegend im Rollstuhl Ja Nein teilweise Bettlagerung selbständig mit Unterstützung Treppensteigen selbständig mit Unterstützung Gefährdung Sturzgefahr / Gangunsicherheit Ja Nein Dekubitusgefahr Ja Nein Kontrakturgefahr Ja Nein Gleichgewichtsstörung Ja Nein Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 3 von 9

4 Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Weitere Hilfsmittel Unterarmgehstütze Ja Nein Gehstock Ja Nein Rollator Ja Nein Rollstuhl Ja Nein Dekubitusmatratze Ja Nein Pflegebett Ja Nein Badelift /Hebelift /Treppenlift Körperpflege allgemein Gesicht Mund / Prothesen Hände Haare Rasieren Oberkörper Beine Intimpflege Baden / Duschen Ja, welcher Nein täglich 2-3 mal die Woche 1 mal die Woche Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 4 von 9

5 Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Essen und Trinken Ernährungszustand Diät Kau- und Schluckstörungen Aspirationsgefahr Hilfsmittel gut kachektisch (starker Abmagerung) adipös (starkes Übergewicht) ja, welche ja, welche ja Ausscheiden können nein PEG Sonde Zahnprothese keine nein nein Urinkontrolle kontinent teilweise kontinent inkontinent Hilfsmittel Vorlage Windel Urinflasche Katheter Bettpfanne Suprapubischen Katheter Stuhlkontrolle Kontinent teilweise kontinent Inkontinent Obstipationsgefahr Hilfsmittel Windel Bettpfanne Anus Praeter Toilettenstuhl Sonstiges Sich kleiden können ankleiden selbständig mit Unterstützung auskleiden selbständig mit Unterstützung Kleiderpflege selbständig mit Unterstützung Sonstiges / Lieblingskleidung Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 5 von 9

6 Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Ruhen und Schlafen Störung des Wach- Schlaf- Rhytmus Ja Nein gelegentlich gestört Steht der Patient nachts auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Einschlaf und Schlafgewohnheiten nein ja, welche: Schlafmittel: nein ja, welche: Sonstiges: Diagnosen / Krankheiten / Beeinträchtigungen Allergien Altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Asthma Beginnende Demenz Bluthochdruck Chronische Durchfälle Dauerkatheter Dekubitus Demenz Depression Diabetes Druckgeschwür Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzkrankheit Herzrythmusstörung Hypertonie Inkontinenz Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall Stoma Tumor / Krebserkrankung Sonstige Aktuelle Therapien Keine Krankengymnastik Logopädie Sonstige 3. Rahmenbedingungen Lage Großstadt - zentral Großstadt - abgelegen Kleinstadt Dorf Ausserhalb Einkaufsmöglichkeit zu Fuß 10 Min. 20 Min. 40 Min. 1 Stunde nicht möglich Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 6 von 9

7 Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Wohnsituation Einfamilienhaus Wohnung, Fläche in qm: Mehrfamilienhaus Wohnbedingungen für den/die Mitarbeiter/-in (Unterkunft und Verpflegung wird von dem Patienten frei gestellt) Anmerkungen Eigenes Bad Bett Schrank TV Bad / WC Mitbenutzung Tisch Radio Anforderungen an die Hilfskraft / Betreuungskraft Geschlecht: egal weiblich männlich Alter: Jahre Jahre Jahre älter als 50 Jahre egal Gewünschte Sprachkenntnisse: Sehr gute Deutschkenntnisse sind gewünscht Gute Deutschkenntnisse sind gewünscht Befriedigende Deutschkenntnisse sind gewünscht es sind keine Deutschkenntnisse erforderlich Raucher: egal ja nein Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter/in? (Charakter, Eigenschaften, körperliche Belastbarkeit) Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 7 von 9

8 Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Hauswirtschaftliche Versorgung Bei welchen Personen wird die Hauswirtschaftliche Versorgung ausgeführt? Patient Kontaktperson In beiden Haushalten Personenanzahl: Nur Patient Anzahl der Personen: Zusätzliche Tätigkeiten Aktivierende Tätigkeiten, Spaziergänge, etc. immer gelegentlich nein Begleitung bei Arztbesuchen: immer gelegentlich nein Bügeln : immer gelegentlich nein Kochen: immer gelegentlich nein Waschen: immer gelegentlich nein Einkaufen: immer gelegentlich nein Reinigung/Putzen immer gelegentlich nein Haustiere keine ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden? Ja gelegentlich nein Welche weitere Hilfe/Hilfen benötigt der Patient im Haushalt? Was ist Ihnen außerdem noch wichtig? Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 8 von 9

9 Leben mit Stil - Maximilianstraße 9a Starnberg lebenmitstil@gmx.de Arbeitspensum Hilfskraft/Betreuungskraft wird benötigt ab, Einsatzdauer in Monaten: Betreuungszeit Stunden/Tag 6 Stunden 8 Stunden 10 Stunden 12 Stunden Nachteinsätze nein ab und zu häufig jede Nacht Freizeitregelung Freizeit Stunden/Tag 1-2 Stunden 2-4 Stunden nach Absprache Freizeit Tage/Woche 0,5 Tage 1 Tag 1,5 Tage nach Absprache Anderer Vorschlag für die Freizeitregelung Ich versichere, das die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Dieser Fragebogen gilt (bei Vertragsabschluss) als Leistungsbeschreibung und ist damit Bestandteil des Vertrages zwischen Fa. Senioren Service (unser Kooperationspartner in Rumänien) als Auftragsnehmer und der Familie/Patienten als Auftraggeber. Hiermit bestätige ich, dass ich die im Vermittlungsvertrag enthaltenen Allgemeinen Geschäftsbedingungen, der Firma Leben mit Stil gelesen und akzeptiert habe. Ort, Datum Unterschrift Bitte den vollständig ausgefüllten Fragebogen an diese Nummer senden: Oder auf dem Postweg an die oben genannte Adresse. Anhand Ihrer Angaben werden wir Ihnen ein unverbindliches, auf Ihre persönlichen Bedürfnisse ausgerichtetes, Angebot unterbreiten. Leben mit Stil - Informationsbogen Seite 9 von 9