Stellenwert nicht-medikamentöser und nicht-technischer Behandlungsverfahren in der Versorgung

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1 Medizinische Fakultät Stellenwert nicht-medikamentöser und nicht-technischer Behandlungsverfahren in der Versorgung Stefan Wilm 6. Diskussionsforum zur Nutzenbewertung im Gesundheitswesen 31. Januar 2013, Berlin

2 Einige nicht-medikamentöse, nicht-technische Therapien

3 Einige nicht-medikamentöse Therapien A Akupressur Akupunktur Alexander-Technik Anthroposophische Medizin Aromatherapie Atemtherapie Autogenes Training Ayurveda B Bachblütentherapie Bädertherapie Balneotherapie Bewegungstherapie Bindegewebsmassage Biodynamik Biofeedback Bioresonanztherapie Blutegel C Chelattherapie Chirotherapie D Delfintherapie E Eigenblutbehandlung Eigenharntherapie Elektroakupunktur Elektrotherapie Ernährungslehre Eutonie F Farbtherapie Fasten Feldenkrais-Methode Funktionelle Entspannung nach Marianne Fuchs Fußreflexzonenmassage H Heliotherapie Homöopathie Homotoxikologie Hydrotherapie Hypnose K Kinesiologie Kneipp-Behandlung Kolon-Hydrotherapie Konzentrative Bewegungstherapie Krankengymnastik Kräuterheilkunde Kryotherapie Kunsttherapie L Lymphdrainage M Manuelle Therapie Massage Meditation Musiktherapie Muskelreflexzonenmassage N Neuraltherapie O Ordnungstherapie (Gesunde Lebensführung) Orthomolekulare Medizin Osteopathie Ozontherapie P Periostmassage Phototherapie Physikalische Elektrotherapie Physiotherapie Phytotherapie Polarity-Therapie Progressive Muskelrelaxation (PMR) Psychotherapie Psychoedukation Q Qigong R Reflexzonenmassage Reiki Rolfing S Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie Schröpfen Schüßler-Salze Shiatsu Symbioselenkung T Tai Chi Tantra-Massage Tiergestützte Therapien Traditionelle chinesische Medizin (TCM) Tuina W Wärme-/Kältetherapie Y Yoga Z Zelltherapie Ergänzt nach -nichtmedikamentoese-und-alternative-therapien-2488.php

4 Einige nicht-medikamentöse Therapien A Akupressur Akupunktur Alexander-Technik Anthroposophische Medizin Aromatherapie Atemtherapie Autogenes Training Ayurveda B Bachblütentherapie Bädertherapie Balneotherapie Bewegungstherapie Bindegewebsmassage Biodynamik Biofeedback Bioresonanztherapie Blutegel C Chelattherapie Chirotherapie D Delfintherapie E Eigenblutbehandlung Eigenharntherapie Elektroakupunktur Elektrotherapie Ernährungslehre Eutonie F Farbtherapie Fasten Feldenkrais-Methode Funktionelle Entspannung nach Marianne Fuchs Fußreflexzonenmassage H Heliotherapie Homöopathie Homotoxikologie Hydrotherapie Hypnose K Kinesiologie Kneipp-Behandlung Kolon-Hydrotherapie Konzentrative Bewegungstherapie Krankengymnastik Kräuterheilkunde Kryotherapie Kunsttherapie L Lymphdrainage M Manuelle Therapie Massage Meditation Musiktherapie Muskelreflexzonenmassage N Neuraltherapie O Ordnungstherapie (Gesunde Lebensführung) Orthomolekulare Medizin Osteopathie Ozontherapie P Periostmassage Phototherapie Physikalische Elektrotherapie Physiotherapie Phytotherapie Polarity-Therapie Progressive Muskelrelaxation (PMR) Psychotherapie Psychoedukation Q Qigong R Reflexzonenmassage Reiki Rolfing S Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie Schröpfen Schüßler-Salze Shiatsu Symbioselenkung T Tai Chi Tantra-Massage Tiergestützte Therapien Traditionelle chinesische Medizin (TCM) Tuina W Wärme-/Kältetherapie Y Yoga Z Zelltherapie Ergänzt nach Ergänzt nach -nichtmedikamentoese-und-alternative-therapien-2488.php

8 Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien: Maßstab?

9 Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien Behandlungsverfahren

10 Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien Berufsgruppe im Gesundheitswesen Sektor im Gesundheitssystem

11 Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien Patient

12 Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien Diagnose K00-K93: Krankheiten des Verdauungssystems L00-L99: Krankheiten der Haut und der Unterhaut M00-M99: Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes

14 Fall 1: Herr Bräsig, 64 Jahre Rüstig, guter Allgemeinzustand Vor 6 Monaten verwitwet; keine Kinder; lebt allein Diagnosen: - arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - COPD - Depression Nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren?

15 Nicht medikamentöse Maßnahmen zur Senkung erhöhter Blutdruck- und Blutzuckerwerte Maßnahme Blutdruck- Senkung Gewichtsreduktion -10 kg - 2 kg 15 mmhg 5-6 systolisch Kochsalzbeschränkung pro -3 g/tag 7/4 mmhg Kaliumreiche Kost mmol/tag 6/3 mmhg Reichlich Obst und Gemüse 3-5 mal /Tag 7/3 mmhg Obst und Gemüse plus Fettmodifiziert (weniger Fleisch mehr Fisch, weniger tierische Fette, mehr pflanzliche Öle) dauerhaft 11/6 mmhg Alkoholrestriktion < 30g/Tag 5/3 mmhg Ausdauertraining 3 x 40min/Woche 10/8 mmhg Entspannung und Stressbewältigung leistungenhypertonie/nicht-medikamentoese-therapie Keine genauen Zahlen aus kontrollierten Studien

16 Nicht medikamentöse Maßnahmen zur Senkung erhöhter Blutdruck- und Blutzuckerwerte Maßnahme Blutdruck- Senkung Gewichtsreduktion -10 kg - 2 kg 15 mmhg 5-6 systolisch Kochsalzbeschränkung pro -3 g/tag 7/4 mmhg Kaliumreiche Kost mmol/tag 6/3 mmhg Reichlich Obst und Gemüse 3-5 mal /Tag 7/3 mmhg Obst und Gemüse plus Fettmodifiziert (weniger Fleisch mehr Fisch, weniger tierische Fette, mehr pflanzliche Öle) dauerhaft 11/6 mmhg Alkoholrestriktion < 30g/Tag 5/3 mmhg Ausdauertraining 3 x 40min/Woche 10/8 mmhg Entspannung und Stressbewältigung Keine genauen Zahlen aus kontrollierten Studien

17 Fall 1: Herr Bräsig, 64 Jahre Rüstig, guter Allgemeinzustand Vor 6 Monaten verwitwet; keine Kinder; lebt allein Diagnosen: - arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - COPD - Depression Nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren?

18 Niedergelassene Ärzte und psychologische Psychotherapeuten in der vertragsärztlichen psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung befähigt zur Richtlinien-Psychotherapie Statistik der KBV, Stand Anzahl weiblich in % Alter Ø Statistik der BAEK bzw. BPtK, Stand Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie Fachärzte für Nervenheilkunde (Neurologie und Psychiatrie) ausschließlich psychotherapeutisch k.a. tätige Ärzte* Psychologische Psychotherapeuten > Quelle: Grunddaten der KBV, 2009; Ärztestatistik der BAEK, *Ärzte, die mindestens 90 Prozent ihres Gesamtleistungsbedarfes aus den Leistungen des Abschnittes G IV und G V sowie den Leistungen nach den Nrn. 855 bis 858 des Abschnittes G III generieren. Kruse J, Herzog W. Zwischenbericht zum Gutachten Zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland Formen der Versorgung und ihre Effizienz

19 Struktur der Psychotherapie-Berechtigungen nach den Richtlinien- Verfahren zum Quelle: Bundesarztregister der KBV 2010, S. 37 Kruse J, Herzog W. Zwischenbericht zum Gutachten Zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland Formen der Versorgung und ihre Effizienz

20 Versorgungsdaten Jährlich erkranken % der Bevölkerung an psychischen und psychosomatischen Störungen. Wo und wie werden sie mit welcher nichtmedikamentösen Behandlung versorgt?

21 Behandlerpräferenz der Patienten (Mehrfachantworten) An wen würden Sie sich wenden, wenn Sie leiden an... Depression Schmerzen ohne körperliche Erkrankung Hausarzt 56,7 % 69,4 % Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 25,6 % 23,0 % Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie 23,8 % 14,6 % Psychologischer Psychotherapeut 15,3 % 9,7 % Kruse J, Herzog W. Zwischenbericht zum Gutachten Zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland Formen der Versorgung und ihre Effizienz

22 GKV-Ausgaben nach Leistungsbereichen in Mrd. (2011) Ausgaben Gesamt: 168,74 Mrd. GKV-Spitzenverband (12/2012): URL: media/grafiken/gkv_kennzahlen/121220_gkv_kennzahlen_l7-1.pdf

25 Fall 2: Frau Sinn, 83 Jahre Eingeschränkter Zustand Verwitwet; ein Sohn, eine Tochter; lebt allein Diagnosen: - eingeschränkte Gehfähigkeit bei Polyarthrose - milde, progrediente Demenz vom Alzheimertyp Nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren?

26 Heilmittel - Definition Der gemeinsame Bundesausschuss definiert Heilmittel als medizinische Dienstleistungen, die von Vertragsärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeuten erbracht werden. ¹ Zu den Maßnahmen zählen: Physikalische Therapie Podologische Therapie Stimm-, Sprech-, und Sprachtherapie Ergotherapie ¹

27 Umsatzstärkste Heilmittel (2011) GKV-Spitzenverband (2012). GKV-HIS. URL: media/dokumente/his_statistiken/2011_04/his-bericht-bund_ pdf

28 Ausgaben für Heilmittel ( ) GKV-Spitzenverband (12/2012): URL: grafiken/gkv_kennzahlen/121220_gkv_kennzahlen_l7-1.pdf

29 Ausgaben für Heilmittel ( ) GKV-Spitzenverband (12/2012): URL: grafiken/gkv_kennzahlen/121220_gkv_kennzahlen_l7-1.pdf

31 GKV-Ausgaben nach Leistungsbereichen in % (2011) GKV-Spitzenverband (12/2012): URL: grafiken/gkv_kennzahlen/121220_gkv_kennzahlen_l7-1.pdf

34 Anzahl Heilmittelverordnungen nach Maßnahme (je 1000 Versicherte; Bund 2011) Maßnahme Bruttoumsatz in Zuzahlung in Nettoumsatz in Verordnungsblätter Heilmittelanzahl Behandlungseinheiten Physiotherapie Ergotherapie Sprachtherapie Podologische Therapie Gesamt GKV-Spitzenverband (2012). GKV-HIS. URL: dokumente/his_statistiken/2011_04/his-bericht-bund_ pdf

36 Beschäftigte ausgewählter Berufe im Gesundheitswesen nach Geschlecht Quelle: Statistisches Bundesamt [1] Berufe Beschäftigte in Gesundheits- und Krankenpflegerinnen/-pfleger 694 einschließlich Hebammen und Entbindungspfleger davon Frauen Beschäftigte in davon Frauen Beschäftigte in davon Frauen 85,0 % ,9 % ,6 % medizinische und zahnmedizinische Fachangestellte ,9 % ,9 % ,1 % Ärztinnen/Ärzte ,1 % ,4 % ,0 % Gesundheits- und Krankenpflegehelferinnen/-helfer ,9 % ,7 % ,6 % Altenpflegerinnen/Altenpfleger ,2 % ,8 % ,3 % Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten, Masseurinnen/ 106 Masseure, medizinische Bademeisterinnen/Bademeister 71,5 % ,4 % ,0 % Afentakis A, Böhm K. Beschäftigte im Gesundheitswesen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 46. Berlin: RKI; 2009

37 Fall 2: Frau Sinn, 83 Jahre Eingeschränkter Zustand Verwitwet; ein Sohn, eine Tochter; lebt allein Diagnosen: - eingeschränkte Gehfähigkeit bei Polyarthrose - milde, progrediente Demenz vom Alzheimertyp Nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren?

38 Nicht-medikamentöse Therapieformen Psychoedukation Angehörigentraining emotionsorientierte Verfahren (Validations- und Reminiszenztherapie) kognitive Übungsverfahren aktivierungsorientierte Verfahren IQWiG (2009) Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer Demenz. Nr. 41. Abschlussbericht. Köln. Gutzmann H. Therapie der nicht kognitiven Störungen. In: Mahlberg R, Gutzmann H. (2009). Demenzerkrankungen erkennen, behandeln und versorgen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. 215-

39 Auswahl nicht-medikamentöser Therapien bei Demenz-Erkrankung Verhaltenstherapie Kognitives Training Biografisches Arbeiten Integrative Validation Realitätsorientierung (ROT) Selbsterhaltungstherapie (SET) Milieutherapie Snoezelen / Basale Stimulation Bewegungstherapeutische Angebote (können zum Teil über Heilmittel bspw. im Rahmen physio- oder ergotherapeutischer Maßnahmen finanziert werden) Kunsttherapie / Musiktherapie Tiergestützte Therapie / Tiergestützte Besuchsdienste Aromatherapie etc.

40 Ausgangssituation medizinische Versorgung Ca Menschen mit Demenz in Deutschland Ambulante medizinische Versorgung durch: Nervenärzte Hausärzte 1 Ziel: Demenzsensible, patienten- und familienzentrierte, lebensumfeldnahe hausarztzentrierte 2 kooperative Versorgung 1 Bundesarztregister der KBV Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2009

41 Leistungserbringer nicht-medikamentöser Behandlungen bei Demenz Der Großteil nicht-medikamentöser Therapien wird umgesetzt von Pflegekräften Sozialarbeitern/innen (Sozialer Dienst) Betreuungspersonen mit therapeutischen Zusatzqualifikationen (häufig nicht oder bedingt geschützt) aber auch Ehrenamtlichen Angehörigen

42 Inanspruchnahme Datenlage problematisch Überwiegend in teil- und vollstationären Versorgungsangeboten Lediglich 15% der zuhause lebenden Menschen mit Demenz erhalten nichtmedikamentöse Therapien, davon überwiegend Physiotherapie Lauterberg et al. Projekt IDA Konzept und Umsetzung einer cluster-randomisierten Studie zur Demenzversorgung im hausärztlichen Bereich

43 Finanzierung Problem der Sektorenspezifischen Verteilung SGB V: Ergotherapie, Logopädie etc. SGB XI: Unmittelbare Leistungen, die der Aktivierung und Mobilisierung dienen stationär: Vergütungszuschläge ( 87b SGB XI Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf: ambulant: Zusätzliche Betreuungsleistungen ( 45b SGB XI Zusätzliche Betreuungsleistungen: SGB XII: nachrangige Leistungen Hilfe zur Pflege ( 61 ff SGB XII)

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46 Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien: Fazit Diagnose K00-K93: Krankheiten des Verdauungssystems L00-L99: Krankheiten der Haut und der Unterhaut M00-M99: Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes

47 Stellenwert nicht-medikamentöser Therapien: Fazit Integraler Bestandteil der Versorgung; große Teile der Bevölkerung werden damit versorgt Komplexe Interventionen Personale Verfahren: Interaktion Patient Behandler und Kontextfaktoren spielen eine größere Rolle als bei medikamentöser Therapie Starker Einfluss des Patienten Multiprofessionelle Leistungserbringung; Team? Erbringung über Sektoren und Finanzströme verstreut Datenlage zur Erbringung bei den meisten Verfahren sehr dünn Qualität der Erbringung kaum untersucht Aber: Wir vergleichen nicht nur Äpfel mit Birnen, sondern Äpfel, Möhren und Hafer