Herz und Gefäße wenn nichts mehr fließt

Transkript

1 KM-MRA bei Risikopatienten low risk no fun? Herz und Gefäße wenn nichts mehr fließt Prof. Dr. Dr. Johannes T. Heverhagen Stellvertretender Direktor Klinik für Strahlendiagnostik Philipps Universität Marburg

2 MR Angiographie

3 Fallbeispiel 63-jähriger männlicher Patient bekannter Patient mit pavk plötzlich aufgetretene Schmerzen im rechten Unterschenkel V.a. akuten arteriellen Verschluss Gefäßchirurgie fordert dringende Bildgebung zur Klärung des fraglichen Verschlusses an Welche Bildgebung empfehlen wir/führen wir durch?

4 Potentielle Modalitäten Computertomographische Angiographie (CTA) Magnetresonanzangiographie (MRA) Digitale Subtratktionsangiographie (DSA)

5 Fallbeispiel 63-jähriger männlicher Patient V.a. akuten arteriellen Verschluss rechts Labor: TSH: 0,91 Kreatinin: 2,4 mg/dl GFR: 29 ml/min

6 Potentielle Modalitäten Computertomographische Angiographie (CTA) Magnetresonanzangiographie (MRA) Digitale Subtratktionsangiographie (DSA)

7 Potentielle Modalitäten Computertomographische Angiographie (CTA) Kreatinin: 2,4 mg/dl Magnetresonanzangiographie (MRA) Digitale Subtratktionsangiographie (DSA) Kreatinin: 2,4 mg/dl CO 2 -Angiographie möglich Verfügbarkeit eingeschränkt

8 Potentielle Modalitäten Computertomographische Angiographie (CTA) Kreatinin: 2,4 mg/dl Magnetresonanzangiographie (MRA) GFR 29 ml/min?? Digitale Subtratktionsangiographie (DSA) Kreatinin: 2,4 mg/dl CO 2 -Angiographie möglich Verfügbarkeit eingeschränkt

9 Kontrastmittel bei Nierenkranken Jod- Kontrastmittel Gadolinium- Kontrastmittel Niereninsuffizienz Kontrastmittel Induzierte Nephropathie Nephrogene Systemische Fibrose

10 Risiko für CIN und NSF CKD Stadium Risiko für CIN Risiko für NSF Stadium 3 (GFR zwischen 30 and 59 ml/ min/1.73 m 2 ) ja Nicht bekannt? Stadium 4 (GFR zwischen 15 and 29 ml/ min/1.73 m 2 ) Ja, hoch ja Stadium 5 (GFR unter 15 ml/min/1.73 m 2 ) Ja, hoch Ja, hoch

11 lineare MR-Kontrastmittel Gd-DTPA (Magnevist ) Gd-DTPA-BMA (Omniscan ) 0,5 mol/l Gd-BOPTA (MultiHance )

12 zyklische MR-Kontrastmittel Gd-DOTA (Dotarem ) Gd-HP-DO 3 A (ProHance ) 0,5 mol/l Gd-DO3A-butriol, (Gadovist ) 1,0 mol/l

13 NSF Risikoklassifizierung und Maßnahmen zur Risikominimierung Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Arzneimittel Chem. Struktur Maßnahmen in EU 2010 Omniscan OptiMARK Magnevist + Generika MultiHance Primovist Vasovist ProHance Gadovist Dotarem linear nicht-ionisch linear ionisch linear ionisch makrozyklisch nicht-ionisch makrozyklisch Kontraindikation: bei GFR <30 ml/min/1,73m 2, hepato-renalem-syndrom und Neugeborenen bis 4. Lebenswoche Vorsicht: bei GFR < 60 + Kinder <1Jahr, 24h nicht Stillen. Nierenfunktionstests obligatorisch UAW: NSF deklariert. Vorsicht bei GFR <30 ml/min/1,73m 2 ; Nierenfunktionstests empfohlen UAW: NSF nicht deklariert Vorsicht: bei GFR <30 ml/min/1,73m 2 Nierenfunktionstests empfohlen UAW: NSF deklariert

14 NSF-Risiko: American College of Radiology (ACR) Einteilung gadolinuimhaltiger Kontrastmittel

15 *Bis Ende 2007 in Deutschland kontraindiziert für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz NSF Verdachtsfälle Global und EU KM/Exposition glob. Global EMA EU BfArm Omniscan 47 Mio Anmerkungen OptiMARK 9Mio 7 0 Magnevist 115 Mio + Generika meist multiple Anwendungen bei HD, keine NSF Fälle bei GFR>30ml MultiHance 11 Mio 0 0 Primovist 0 0 minimale Exposition Vasovist 0 0 minimale Exposition *ProHance 14 Mio 1 1 Gadovist 6 Mio Fälle nach Einführung der Risiko-minimierenden Maßnahmen *Dotarem 21 Mio 1 1

16 *Bis Ende 2007 in Deutschland kontraindiziert für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz NSF Verdachtsfälle Global und EU KM/Exposition glob. Global EMA EU BfArm Omniscan 47 Mio Anmerkungen OptiMARK 9Mio 7 0 Magnevist 115 Mio + Generika meist multiple Anwendungen bei HD, keine NSF Fälle bei GFR>30ml MultiHance 11 Mio 2 0 Primovist 0 0 minimale Exposition Vasovist 0 0 minimale Exposition *ProHance 14 Mio 1 1 Gadovist 6 Mio Fälle nach Einführung der Risiko-minimierenden Maßnahmen *Dotarem 21 Mio 1 1

17 Empfehlungen Risikopatienten GFR < 60 ml/min Geringste notwendige Dosis GFR: ml/min Nur KM der Gruppen mittleres und niedriges Risiko GFR: ml/min Nur KM der Gruppen mittleres und niedriges Risiko Aufklärung über NSF Risiko

18 Empfehlungen Risikopatienten GFR < 60 ml/min Geringste notwendige Dosis GFR: <15 ml/min; Restharnausscheidung Nur bei vitaler Indikation Nur KM der Gruppen mittleres und niedriges Risiko Aufklärung über NSF Risiko GFR: <15 ml/min; keine Restharnausscheidung CTA

19 Zusammenfassung NSF ist eine schwerwiegende jedoch sehr seltene Nebenwirkung. Diese kann größtenteils vermieden werden durch: Identifizierung der Risikopatienten sorgfältiges Abwägen der Anwendung von Kontrastmitteln Anwendung der niedrigsten erforderlichen Dosis keine Wiederholung der Anwendung in Abständen kürzer als 7 Tage Einhaltung der Kontraindikation keine Anwendung insbesondere von nicht-ionischen linearen Gd-KM bei schwerer Niereninsuffizienz.

20 Fazit Die kontrastverstärkte MRT ist trotz des NSF-Risikos ein verhältnismäßig sicheres diagnostisches Verfahren, auf das auch bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz nicht verzichtet zu werden braucht und das nicht durch andere Verfahren ersetzt werden muss.

21 KM-MRA bei Risiokopatienten Nur KM aus den Gruppen mit mittlerem und niedrigem Risiko Geringste notwendige Gadoliniummenge Besonders sorgfältige Abwägung der Alternativen/ Indikation CTA bei niereninsuffizienten Patienten ohne Restausscheidung Gute Dokumentation der Notwendigkeit Aufklärung der Patienten über das NSF Risiko

22 Vielen Dank