Vorstellung in der ZNA der Uniklinik (März 2011, gegen 19.00Uhr) durch den Notarzt mit Rettungsdienst

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1 Auflösung des EKG Quiz: Männlicher Pat., Jg. 1939, reduzierter AZ, 78kg bei 176cm, Vorstellung in der ZNA der Uniklinik (März 2011, gegen 19.00Uhr) durch den Notarzt mit Rettungsdienst JA: zunehmende Luftnot und Palpitationen plötzlich vor ca. 2 Stunden aufgetreten, bei Eintreffen in ZNA Blutdruck 85/50mmHg, HF 160/min (EKG 1), Blässe, Schweißigkeit, jedoch ansprechbarer Pat. mit subjektiv nur leichter Beeinträchtigung EA: Pat. derzeit unter ambulanter Radio Chemotherapie bei Mantelzell Lymphom (malignes B Zell Non Hodgkin Lymphom) weiterhin: bekannte KHK, Z.n. 5 fach ACVB OP 2001, bekannte mittelgradig eingeschränkte LV Funktion mit einer EF um 40% nach Vorderwandinfarkt 2001, art. HTN, HLP, EX Nikotin Abusus EKG1: 1. Für das EKG 1 trifft zu: a. Es handelt sich am ehesten um eine unregelmäßige Schmalkomplextachykardie b. Es handelt sich am ehesten um eine unregelmäßige Breitkomplextachykardie c. Es handelt sich am ehesten um eine regelmäßige Breitkomplextachykardie d. Es handelt sich am ehesten um eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie e. Es handelt sich am ehesten um eine Sinustachykardie 2. Schätzen Sie die klinische Situation des Patienten ein. a. Ich halte die klinische Situation für instabil. b. Aus der Jetztanamnese, Erstanamnese und den klinischen Parametern ist die klinische Situation nicht einschätzbar. c. Die klinische Situation ist stabil.

2 Lerntexte zur Frage: Grundsätzlich sollte eine Herzrhythmusstörung notfallmäßig nur therapiert werden, wenn sie symptomatisch ist, also die Beseitigung der Rhythmusstörung den Patienten auch eine Besserung bringt. So muss immer bedacht werden, dass z.b. jedes Antiarrhythmikum selbst wieder die Gefahr von Rhythmusstörungen in sich birgt. Eine instabile Hämodynamik erfordert bei bestehender Tachykardie auf jeden Fall eine schnelle Therapieentscheidung und ggf. eine frühzeitige Kardioversion. Zitat: "In der Notfallbehandlung von Herzrhythmusstörungen müssen rasch unterschiedliche, zum Teil lebensrettende Therapiestrategien eingeschlagen werden... Bei tachykarden Rhythmusstörungen ist die Frage nach der hämodynamischen Stabilität wegweisend. Im Falle hämodynamisch instabiler Tachykardien muss eine baldige Terminierung meist mittels externer Defibrillation oder Kardioversion erreicht werden. Die hämodynamisch tolerierte Tachykardie wird nach Maßgabe der QRS Breite entweder im Sinne einer Kammertachykardie oder einer supraventrikulären Tachykardie in aller Regel medikamentös behandelt.... Als Tachykardie bezeichnet man Herzfrequenzen > 100/min, dabei ist in aller Regel erst ab Frequenzen von 150/min von einer symptomatisch oder hämodynamisch relevanten Notfallsituation auszugehen. Die Unterscheidung in hämodynamisch stabile oder instabile Tachykardien ist für das Vorgehen in der Akutsituation entscheidend (siehe Grafik 2). Bei hämodynamisch instabilen Tachykardien, die mit einer Schocksymptomatik, Bewusstseinsstörung oder Stauungslunge einhergehen, ist eine rasche Kardioversion oder/und Defibrillation durchzuführen. Hämodynamisch instabile Tachykardien mit schmalem QRS Komplex, zum Beispiel auf dem Boden von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern, reagieren meist auf niedrige Defibrillationsenergien von 50 oder 100 Joule. Polymorphe Kammertachykardien oder Kammerflimmern sollten dagegen primär mit mindestens 200 bis 300 Joule defibrilliert werden. Bei Ineffizienz erfolgen die weiteren Defibrillationen mit maximaler Energie (360 Joule). Das nichtterminierbare Kammerflimmern oder Kammerflattern wird additiv zu den üblichen Reanimationsmaßnahmen mit einer intravenösen Amiodarongabe (150 bis 300 mg i.v.) behandelt ([Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK et al.: Amiodarone for resuscitation after out ofhospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341: ] Empfehlung ist durch Daten aus einer prospektiv randomisierten Studie abgesichert). Wird bei Patienten mit instabiler Hämodynamik und noch erhaltenem Bewusstsein aufgrund der klinischen Symptomatik eine Defibrillation oder Kardioversion erforderlich, sollte eine sedierende (zum Beispiel Midazolam) oder analgetische Prämedikation (zum Beispiel Morphinderivate) erfolgen. Maßnahmen zur Analgosedierung können aber nur dann ergriffen werden, wenn sie rasch zur Verfügung stehen. Sie müssen in ihrer Intensität an den hämodynamischen und respiratorischen Status des Patienten angepasst werden. Bei noch erhaltenem Bewusstsein des Patienten kann der externen Kardioversion ein kurzer Versuch mit der intravenösen Gabe eines spezifischen Antiarrhythmikums, wie beispielsweise Amiodaron, vorgeschaltet werden." Dtsch Arztebl 2007; 104(17): A

3 Quelle der Grafik: Lewalter, Thorsten; Lickfett, Lars; Schwab, Jörg O.; Yang, Alexander; Lüderitz, Berndt Notfall Herzrhythmusstörungen Dtsch Arztebl 2007; 104(17): A 1172 / B 1045 / C Folgendes Medikament kommt für die Akut Therapie bei diesem Patienten am ehesten in Frage: a. 5mg Metroprolol i.v. Kommentar: Dosis bis 20mg (i.v.); KI (siehe Tabelle) bei unserem Pat. mit sehr niedrigem Blutdruck kritisch! b. 150mg Lidocain i.v. Kommentar: 1,5 2mg/kg Kg sind die Standard Dosis, KI beachten (siehe Tabelle); ist in unserem Fall falsch, Lidocain ist nur noch Reservemittel; kein Standard mehr und vor allem für Kammertachykardien einzusetzen! c. 6mg Adenosin i.v. Kommentar: Standard Dosis 3 12mg i.v. ; bei regelmäßiger Schmalkomplextachykardie und ausreichender Stabiliät denkbarer Einsatz, wenn es sich im EKG um eine AV Knoten Tachykardie handelt, kann sie durch dieses Medikament rasch behoben werden.ich unternahm diesen Therapieversuch! d. Cordarex 300mg i.v. Kommentar: bis 900 (1200)mg innerhalb von 24 Stunden Standard Dosis; ist die Domäne der Kammertachykardien oder von tachykardem Vorhofflimmern... hier also nicht richtig! e. 10mg Verapamil i.v. Kommentar: 5 10mg (langsame Gabe!) ist Standard Dosis; KI beachten (siehe Tabelle), Einsatz bei unserem Patienten wegen der eingeschränkten LV Funktion ziemlich kritisch und nicht richtig! Die Tabelle gibt eine Überischt zu den Notfall Medikamenten für Herzrhythmusstörungen, geordnet nach Indikation, denn für den Einsatz dieser ist immer die Entscheidung über Schmalkomplex- oder Breitkomplex- Tachykardie versus Bradykardien notwendig. Diese Einschätzung kann Euch keiner abnehmen, zudem ob der Patient hämodynamisch stabil ist oder nicht.

4 Tabelle aus: Dtsch Arztebl 2007; 104(17): A

5 Nach Gabe eines der in der Frage 3 aufgeführten Medikamente zeigte sich nur kurzzeitig EKG 2: EKG2: Ca.15 min danach, mittlerweile hatte sich die klinische Situation weiter verschlechtert, kam es zum Blutdruckabfall beim Patienten und EKG 3 wurde am Überwachungsgerät geschrieben. EKG3: 1. Bestimmen Sie die ungefähre Herzfrequenz im EKG 3 (25mm/s). a. 200/min b. 160/min c. 180/min d. 220/min e. 300/min EKG 4 zeigt den Verlauf vor und nach erfolgter elektrischer Kardioversion (KV mit 200Joule). EKG4: 5. Nach KV findet sich folgender Grundrhythmus: a. Sinusrhythmus b. Vorhofflimmern

6 c. Ersatzrhythmus d. Vorhofflattern e. Kammertachykardie EKG 5 zeigt das 12 Kanal EKG (25mm/s, 10 mm/mv) nach der Kardioversion. EKG5: 6. Welche Aussagen treffen auf EKG 5 zu? ( 4 richtige Antworten = 1Punkt) a. ürt b. Sinusrhythmus c. Kompletter Linksschenkelblock d. AV Block II Grades e. Rechtstyp f. AV Block I Grades g. Linkstyp h. akuter Vorderwandinfarkt i. Kompletter Rechtsschenkelblock j. ült k. akuter Hinterwandinfarkt 7. Bzgl. der frequenzkorrigerten QT Zeit im EKG trifft am ehesten zu: a. Die QTc Zeit ist nach Kardioversion immer verkürzt.. b. Die QTc Zeit ist nach Kardioversion immer verlängert. c. Die QTc Zeit ist verlängert. d. Die QTc Zeit lässt sich in diesem EKG nicht bestimmen. e. Die QTc Zeit ist im Normalbereich

7 f. Die QTc Zeit ist verkürzt. 8. Im EKG finden sich frische Ischämiezeichen: a. in keinen Ableitungen b. nur in den Ableitungen V1 V6 c. nur in Ableitungen II, III und avf d. Nur in den Ableitungen I, avl, V1 2 e. in allen Ableitungen 9. Ihre Hauptdiagnose für diese Fall lautet: a. Tachykardes Vorhofflimmern mit hämodynamischer Relevanz b. Schmalkomplextachykardie mit hämodynamischer Relevanz c. Breitkomplextachykardie ohne hämodynamischer Relevanz d. Schmalkomplextachykardie ohne hämodynamischer Relevanz e. Breitkomplextachykardie mit hämodynamischer Relevanz

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