I. Allgemeine Angaben Gewünschter Beginn:

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Samuel Holzmann
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1 I. Allgemeine Angaben Gewünschter Beginn: Kontaktperson Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl: Ort: Telefon (Privat): Telefon (Arbeit): Telefon (Mobil): Fax: Verwandschaftsgrad Patient/Kontaktperson: Patient Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl: Ort: Telefon (Privat): Telefon (Mobil): Fax: Gewicht: Größe: Wohnt allein? Ja Nein Diagnosen: altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall rechts links Dekubitus Demenz Diabetes insulinpfl. Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstiges Pflegestufe: Keine: Wenn ja, welche: I. II. III. Beantragt: I. II. III. Pflegedienst: Erfolgt z. Zt. Die Versorgung durch einen Pflegedienst: ja nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Wird dieser auch weiterhin in Anspruch genommen: ja nein

2 Probleme in der Kommunikation: Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hilfsmittel: Hörgeräte: ja nein Brille: ja nein Orientierung: Zeitlich: ja zeitweise massive Probleme Örtlich: ja zeitweise massive Probleme Persönlich: ja zeitweise massive Probleme Bewegung: selbständig mit Unterstützung überwiegend Rollstuhl bettlägerig Hilfsmittel: Treppensteigen: selbständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel: Transfer Bett / Rollstuhl: selbständig hilft mit komplett hilfsbedürftig bettlägerig / kein Transfer Hilfsmittel: Pflegebett Lift Dekubitusmatratze Rollstuhl Rollator Baden / Duschen: selbständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Hilfsmittel:

3 Körperpflege: selbständig teilweise selbständig unter Anleitung komplette Unterstützung Gesicht: Mundpflege / Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß / Beine: Intimpflege: Haare kämmen / waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege: Urinkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel: Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel: An- / Auskleiden: selbständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Essen / Trinken: selbständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Kau- und Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät: keine wenn ja, welche:

4 Ein- / Durchschlafen: keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rhythmus gestört Wie oft steht der Patient jede Nacht auf: 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Bekommt der Patient Schlafmittel: ja nein Aktuelle Therapien: keine Krankengymnastik Logopädie sonstige: Wie ist der Patient von Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung) Bitte kreuzen Sie an, wie Sie den Patienten beschreiben / einschätzen würden: fröhlich bestimmend unzufrieden lieb offen teilweise verwirrt aggressiv ruhig launisch kontaktfreudig sehr gefasst eigensinnig kooperativ dominant starrsinnig lustlos charmant umgänglich sehr dankbar freundlich verständnisvoll nicht ansprechbar etwas mürrisch friedlich humorvoll neigt zum Alkohol depressiv eher zurückgezogen bleibt gerne allein /schätzt seine Privatsphäre gutmütig legt großen Wert auf Allgemeinbildung Sonstiges:

5 II. Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen: Anforderung an das Personal: männlich weiblich irrelevant Alter (in Jahren): älter als 50 irrelevant Sprachkenntnisse: sehr gut gut befriedigend ausreichend schwach Führerschein: Raucher: ja, mit Fahrpraxis nein ja nein, Nichtraucher Rahmenbedingungen: Lage: Großstadt zentral Großstadt dezentral Kleinstadt Dorf ländlich Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige: Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 40 Min. ca. 1 Std. länger als 1 Std. Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / -in: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Zugang zum Internet Bemerkungen:

6 Zusätzliche Voraussetzungen: Haustiere: keine wenn ja, welche Sollen die Tiere mit versorgt werden: ja nach Bedarf nein Einkaufen / Kochen / Essenvorbereitung: immer gelegentlich nie Lieblingslebensmittel und -getränke: Waschen: immer gelegentlich nie Bügeln: immer gelegentlich nie Begleitung bei Arztbesuchen: immer gelegentlich nie Gibt es eine Haushaltshilfe: nein wenn ja, wie oft kommt diese Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt: Sind, mittels Patientenverfügung, lebenserhaltende Maßnahmen verlangt? ja nein Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ort, Datum Unterschrift

7 III. Sprachkenntnisse und Tagessätze Entscheiden Sie selbst welche Preisgruppe Sie in Anspruch nehmen möchten. Wir beraten Sie hierzu gerne. Sprachkenntnisse* Betreuung 3 Monate und länger: Betreuung bis zu 3 Monaten Kurzzeitpflege (KZPF): gut bis sehr gut /Tag ca. 90 /Tag befriedigend /Tag ca. 85 /Tag ausreichend /Tag ca. 75 /Tag schwach /Tag * gute Deutschkenntnisse: Mit einer Betreuungskraft, die über gute Deutschkenntnisse verfügt können Sie sich problemlos unterhalten. Die Damen oder Herren verfügen über einen großen Wortschatz, können sich spontan und fließend verständigen. * befriedigende Deutschkenntnisse: Die Betreuungskraft versteht einfach formulierte Sätze und antwortet in einfach gehaltener Sprache. Informationen bezüglich der zu betreuenden Person an Familienangehörige oder Ärzte weiterzugeben ist problemlos für sie. * ausreichende Deutschkenntnisse: Die Betreuungskräfte kommunizieren mit einfachen, einzelnen Wörtern. Weitere evtl. Kosten: - Kurzzeitpflege: je nach Personalagentur ein einmaliger Aufpreis von Feiertagszuschlag: An Feiertagen nehmen die Personalagenturen einen erhöhten Tagessatz (Zuschläge bis max. 100 % pro Feiertag sind möglich). Eine Liste der Feiertag liegt dem Dienstleistungsvertrag bei. - Pflege von 2 Personen: der Tagessatz erhöht sich je nach Personalagentur zwischen %

8 IV. Tagesstruktur: Wenn eine strikte Tagesplanung erforderlich ist z.b. Krankengymnastik, REHA Maßnahmen, Dialyse o.ä. MORGENS: wecken um... Uhr ausschlafen lassen Baden / Duschen: 1 x pro Woche 2 x pro Woche 3 x pro Woche 4 x pro Woche 5 x pro Woche 6 x pro Woche 7 x pro Woche Wichtiges für die Tagesplanung: Pflegedienst um... Uhr Mo Di Mi Do Fr Sa So Krankengymnastik um... Uhr Mo Di Mi Do Fr Sa So REHA Maßnahmen um... Uhr Mo Di Mi Do Fr Sa So Dialyse um... Uhr Mo Di Mi Do Fr Sa So Friseursalon besuche um... Uhr Mo Di Mi Do Fr Sa So Maniküre /Pediküre um... Uhr Mo Di Mi Do Fr Sa So Sonstiges: Uhr Mo Di Mi Do Fr Sa So Hat der Patient feste Bettzeiten? ja nein Täglich um... Uhr Tagesform abhängig

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I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Adresse: Name des Patienten: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geschlecht