über den aus Mitteln der Stadt Köln Amt für Kinder, Jugend und Familie gewährten Zuschuss aus:

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1 Formblatt Nr. 1 Seite 1 über den aus Mitteln der Stadt Köln Amt für Kinder, Jugend und Familie gewährten Zuschuss aus: Pos. 1 Pos. 2 Schulung und Fortbildung für Leiter(innen) und Mitarbeiter(innen) Außerschulische Bildung Pos. 3b Ferienfreizeit Pos. 3c Internationale Begegnung Jugendfahrt mit Pos. 3a Bildungsprogramm Pos. 7 Sondermaßnahmen und Großveranstaltungen Träger der Maßnahme (Anschrift, Fon, Fax, ) Verantwortliche(r) Leiter(in) der Maßnahme (Vor- und Zuname, Anschrift, Fon, Fax, ) Bankverbindung (Kontoinhaber, Konto Nr., Bankinstitut, BLZ) Der Verwendungsnachweis ist 2-fach auszufüllen und es sind ihm beizufügen: Teilnehmerliste, Belege und Programmbericht (gemäß Richtlinien). Alle im Zusammenhang mit der Maßnahme stehenden Kosten sind im Verwendungsnachweis anzugeben. Kostenbelege sind mindestens in Zuschusshöhe + 10% nachzuweisen.

2 Formblatt Nr. 1 Seite 2 Gesamtthema der Maßnahme: Maßnahme vom: bis: in: Alle im Zusammenhang mit der Maßnahme entstandenen Kosten: Unterkunft/Raumkosten: Verpflegung: Fahrtkosten: Honorarkosten (Referenten/Teamer): Arbeitsmaterial/pädagogisches Beschäftigungsmaterial: sonstige Kosten: Gesamtkosten: Teilnehmerinnen insgesamt: davon förderungswürdig: grau unterlegte Felder nicht ausfüllen (vom Jugendamt auszufüllen) Übernachtungen Tagessätze: 1,5 Std Arbeitseinheiten/ der Tage: Anzahl der TN: Zuschusssatz: Anerkennungsfähige Kosten: 2,5 Std 5 Std Tagessatz mit Übernachtung Jugendfahrt mit Bildungsprogramm Ferienfreizeit Internationale Begegnung Finanzierung: Städtischer Zuschuss: anerk. Kosten Landes-/Bundesmittel: Eigenmittel: Gesamtkosten: Der Zuschuss darf einschließlich Landes- und Bundesmittel nicht mehr als 90% der Gesamtkosten betragen. Der Träger bescheinigt, dass die allgemeinen Bewilligungsbedingungen des Amtes für Kinder, Jugend und Familie der Stadt Köln für die Gewährung von Zuwendungen/Zuschüssen aus dem Verwaltungshaushalt, Ziffer 8a-c eingehalten werden. Köln, den Köln, den Unterschrift des Jugendverbandes Rechtsverbindliche Unterschrift des Zuwendungsempfängers

3 Formblatt Nr. 2 Seite von Seiten Gesamtthema der Maßnahme: Maßnahme vom: bis: in: l fd. Nr Name, Vorname genaue Anschrift mit PLZ Alter L=Leiter R=Referent M=Mitarb. Teilnahmebestätigung eigenhändige Unterschrift (Nachname). Bestätigung: Die genannte Maßnahme wurde durchgeführt und die in der Liste aufgeführten Personen haben daran teilgenommen Unterschrift der verantwortlichen Leiterin/des Leiters

4 Formblatt Nr. 3 Seite 1 Gesamtthema der Maßnahme: Maßnahme vom: bis: in: Träger der Maßnahme: Art der Veranstaltung Veranstaltungsform Schulung der Leiter(innen) Einzelveranstaltungen mit 1,5 Stunden Bildung Fortbildung der Leiter(innen) / Mitarbeiter(innen) Außerschulische Bildung Einzelveranstaltungen mit 2,5 Stunden Bildung Einzelveranstaltungen mit 5 Stunden Bildung Jugendfahrt mit Bildungsprogramm Ferienfreizeiten Veranstaltungsreihe Anzahl der AE x Anzahl der Stunden Internationale Begegnung Sondermaßnahmen und Großveranstaltungen Mehrtagesveranstaltungen Anzahl der Tage (An- und Abreise = 1 Tag) Anzahl der Teilnehmenden: nur bei internationaler Begegnung: insgesamt: davon weiblich: davon männlich: ausländische TN: davon EU: davon nicht EU:

5 Formblatt Nr. 3 Seite 2 Zielgruppen der Maßnahme: (Zutreffendes bitte ankreuzen / Mehrfachnennungen möglich) Kinder und Jugendliche 6-16 Jahre Gruppenleiter(innen) (ehrenamtlich) Jugendliche und junge Erwachsene Mitarbeiter(innen) (hauptamtlich) Jahre Ziele / Teilziele der Maßnahme: (Zutreffendes bitte ankreuzen / Mehrfachnennungen möglich) Bildung in den Bereichen Spiel und Gruppendynamik Qualifizierung der Arbeit vor Ort Sport und Gemeinschaft Erhöhung der pädagogischen Kompetenz Kultur (Musik, Theater etc) Stärkung der sozialen Kompetenz Soziales Konzeption und Programmplanung Politik geschlechtsspezifische Belange Ökologie Partizipation und Integration multikulturelles Angebot Medienkompetenz Internationales Allgemeine Förderung der Erziehung Methode: Arbeitsform: (Zutreffendes bitte ankreuzen / Mehrfachnennungen möglich) Moderation / Präsentation Kleingruppen Plan- und Rollenspiel Referate / Texte / Diskussion Erforschen / Erfahren Projekte (Zukunftswerkstatt/Szenariotechnik) Musisches / Kreatives Sonstiges: Sport / erlebnispädagogische Maßnahmen Medien Einschätzung der Maßnahme: erfolgte durch die Leitung erfolgte durch Teilnehmende (+5 = sehr gut / -5 = sehr schlecht) Ergebnisse / Schlussfolgerungen / Perspektiven: Ort, Datum Unterschrift des Leiters / der Leiterin

6 Q U I T T U N G (Honorare) Für die Referenten-/Leitungstätigkeit/Kinderbetreuung im Rahmen der Bildungsveranstaltung am in Thema: habe ich als Honorar Euro und als Fahrtkostenerstattung a) für Bahn, Busfahrt (Fahrkarten liegen vor) *) Euro von nach Euro oder b) für Fahrt mit privateigenem Pkw *) von nach gefahrene km Euro insgesamt dankend erhalten Euro Das Honorar ist unversteuert und unterliegt der Einkommensteuerpflicht. Name, Vorname Straße Ort Unterschrift des Leiters/der Leiterin (Ort) (Datum) (Unterschrift des Empfängers) Anlage 1 zu Formblatt Nr 1