Antrag auf Einbürgerung Anlage 3

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1 Antrag auf Einbürgerung Anlage 3 Bitte den Antrag mit Schreibmaschine oder in Druckschrift ausfüllen. Beantworten Sie bitte a l l e Fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit "entfällt" oder "nicht zutreffend" kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht ausreichen, so machen Sie weitere Ausführungen bitte auf einem Beiblatt. Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich. Datenschutzrechtliche und andere Hinweise siehe Seite 7 des Antrags! Ich beantrage meine Einbürgerung. 1. Über meine persönlichen Verhältnisse mache ich folgende Angaben: 1.1 Angaben zur Person: Einbürgerungsbewerber(in): Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des dauernden Aufenthalts Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden Tag und Ort der Eheschließung seit Ehegatte: Staatsangehörigkeit(en): Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des dauernden Aufenthalts Frühere Ehen: Frühere Ehen des Einbürgerungsbewerbers / der Einbürgerungsbewerberin 1. Ehe von bis aufgelöst durch Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten 2. Ehe von bis aufgelöst durch Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten 1.2 Status Wehrdienst: Staatsangehörigkeitsverhältnisse: Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) sie ist / sind belegt (Pass, Staatsbürgerschaftsnachweis usw.), durch:... Frühere Staatsangehörigkeit(en) Grund des Verlustes Verlust ist belegt durch:

2 Volkszugehörigkeit Vertriebener nach dem BVFG Heimatloser Ausländer Besonderer Status: Asylberechtigter Ausländischer Flüchtling Status belegt durch Deutscher Reiseausweis erteilt Gründe für die Asylgewährung bestehen fort am durch Wehrdienst Wehrpflichtig Vom Wehrdienst befreit Wehrdienst abgeleistet Anderer Militärdienst wenn : in wessen Diensten Zeitraum (von / bis) Nur bei Dienst in der deutschen Wehrmacht, angeschlossenen oder unterstellten Verbänden während des 2. Weltkrieges: Einheit und ggf. Kriegsgefangenschaft 1.3 Aufenthalt, Ausbildung: Auslandsaufenthalte: Inlandsaufenthalte Aufenthaltsberechtigung Aufenthaltserlaubnis, gültig bis... Schulausbildung (bitte jeweils angeben: Zeiten, Schulart, Abschluss, Staat)

3 Berufsausbildung (bitte jeweils angeben: Zeiten, Art, Abschluss, Staat) Arbeitsverhältnisse / selbstständige Tätigkeiten der letzten zehn Jahre (bitte jeweils angeben: Zeit, Art, Anschrift des Arbeitgebers) 1.4 Eltern Adoptionsvertrag/Beschluss des Vormundschaftsgerichts vom leibliche Eltern Adoptiveltern... Tag, Ort und Staat der Eheschließung Vater Staatsangehörigkeit(en): Volkszugehörigkeit: Wohnort, Bereits verstorben, am:... Mutter Staatsangehörigkeit(en): Volkszugehörigkeit: Wohnort, Bereits verstorben, am:...

4 Nur zu beantworten, wenn Einbürgerungsbewerber(in) minderjährig ist Die Ehe der Eltern besteht fort. Wenn "", bitte auch die beiden folgenden Fragen beantworten! Einbürgerungsbewerber(in) wird vertreten durch (z. B. "Vater", "Mutter" oder Name der berechtigten Person) Das Recht der Vertretung beruht auf (Angabe der Gesetzesbestimmungen oder der gerichtlichen Anordnung) 2. Kinder Hier sind minderjährige und volljährige, eheliche und nichteheliche Kinder einzusetzen! 1. Kind: Staatsangehörigkeit(en) 2. Kind: Das Kind soll miteingebürgert werden Staatsangehörigkeit(en) 3. Kind: Das Kind soll miteingebürgert werden Staatsangehörigkeit(en) 4. Kind: Das Kind soll miteingebürgert werden Staatsangehörigkeit(en) Das Kind soll miteingebürgert werden Von diesen Kindern (bitte jeweils die laufende Nummer von oben eintragen) stammen aus der jetzigen Ehe: stammen aus früherer Ehe: sind nichtehelich: 3. Familieheit Familien- u. Vorname de Familienmitglieder (Ehegatte u. minderjährige Kinder), die nicht miteingebürgert werden sollen Gründe

5 4. Sprachkenntnisse / strafbares Verhalten / wirtschaftliche Verhältnisse Herkunft deutscher Sprachkenntnisse durch Elternhaus durch Schulbesuch durch Selbststudium durch Aufenthalt im deutschsprachigen Raum, in (bitte den Staat angeben): durch Besuch eines deutschen Sprachinstitutes (bitte Name, Sitz angeben) von bis Straftaten und Ordnungswidrigkeiten Angaben über Daten, erkennendes Gericht, Tatbestand und Strafmaß noch nicht getilgter Vorstrafen Angaben über Datum,, Tatbestand und Buße bei Ordnungswidrigkeiten der letzten drei Jahre Angaben über anhängige Ermittlungsverfahren Wirtschaftliche Verhältnisse Ausgeübter Beruf Brutto-Einkünfte Betrag (volle Euro) Grundbesitz und Vermögen Hypotheken, Schulden Ich bin mit Steuerzahlungen im Rückstand Ich bin im Schuldnerverzeichnis eingetragen Für Alterssicherung ist gesorgt, durch: Ich beziehe Sozialhilfe Früher wurde Sozialhilfe gewährt, in Höhe von monatlich: Ich habe Unterhaltsverpflichtungen Wenn "": ich bin mit Unterhaltszahlungen im Rückstand Brutto-Einkünfte der übrigen Familienangehörigen: Name Brutto-Einkünfte Betrag (volle Euro) Name Brutto-Einkünfte Betrag (volle Euro) Name Brutto-Einkünfte Betrag (volle Euro) Name Brutto-Einkünfte Betrag (volle Euro) Nur zu beantworten von Personen ohne eigene Einkünfte: Unterhalt ist durch Unterhaltsansprüche gesichert Name und Anschrift des Unterhaltspflichtigen Betrag (volle Euro) Brutto-Einkünfte des Unterhaltspflichtigen:

6 5. Zwischenstaatliche Gesichtspunkte Aus- oder Weiterbildung außerhalb des Heimatstaates Art und Zeitangabe, Staat. Wenn "", bitte auch die folgenden Fragen beantworten! Zeitpunkt der Beendigung der Ausbildung Zeitpunkt der Beendigung der Weiterbildung Zeit und Grund einer vorzeitigen Beendigung der Aus- oder Weiterbildung Haben deutsche Stellen finanzielle Ausbildungshilfen gewährt Wenn "": die Ausbildungshilfen wurden gewährt durch (bitte Name und Anschrift angeben): Höhe der Ausbildungshilfen Ich bin bereit, vor Einbürgerung eine Regelung über die Rückzahlung der gewährten Ausbildungshilfen monatlich herbeizuführen. Die berufliche Existenz ist auf Dauer gesichert durch: 6. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, meine bisherige(n) Staatsangehörigkeit(en) aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen. Wenn "", bitte nachstehend die Gründe angeben: 7. Sonstiges Ich bin habe in der Bundesrepublik Deutschland bereits früher die Einbürgerung beantragt. Wenn "", bitte auch die folgenden Fragen beantworten! Der Antrag wurde gestellt bei (Name und Sitz der ) Der Antrag wurde abgelehnt (Name und Sitz der ) Datum und Aktenzeichen des Ablehnungsbescheides

7 Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die im Antrag verlangten Angaben beruhen je nach Art der Einbürgerung - auf den 8-14 des Staatsangehörigkeitsgesetzes (StAG). Ohne die vollständigen Angaben ist die Bearbeitung Ihres Einbürgerungsantrages nicht möglich. Einwilligung nach 67 des Sozialgesetzbuchs X: Ich bin damit einverstanden, dass der zuständige Träger der Sozialhilfe, die Agentur für Arbeit, das Jugendamt und das Amt für Ausbildungsförderung zum Nachweis der Angaben zu den Fragen 1.1, 1.3, 4 und 5 befragt werden. Auskunft durch die Finanzbehörden: Mit der Auskunftserteilung über meine Einkommensverhältnisse, einschließlich etwaiger Steuerstrafverfahren, bin ich einverstanden. Verwaltungsgebühr: Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder für ihre Ablehnung oder für die Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Richtigkeit der Angaben und Mitteilungspflichten: Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder zur Zurücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. 8. Begründung des Einbürgerungsantrags 9. Lichtbilder (nur von Einbürgerungsbewerbern über 16 Jahre) Vorname und Geburtsdatum Vorname und Geburtsdatum Vorname und Geburtsdatum

8 ACHTUNG! Unterschriften nur bei der Gemeindeverwaltung oder beim Landratsamt leisten. 10. Unterschriften Einbürgerungsbewerber(in) Ort, Datum Unterschrift(en) der / des Einbürgerungsbewerber(s) oder der / des gesetzlichen Vertreter(s): Miteinbürgerung von Kindern Ich / Wir beantrage(n) hiermit die Miteinbürgerung folgender Kinder: Ort, Datum Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s): Minderjährige Einbürgerungsbewerber über 16 Jahre Dem Antrag auf Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit stimme(n) ich / wir zu. Ort, Datum Unterschrift(en) der / des gesetzlichen Vertreter(s): Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen. Die Echtheit der Unterschrift(en) wird hiermit amtlich beglaubigt. Ort Datum (Dienstsiegel) Unterschrift und Amtsbezeichnung Stellungnahme de Gemeindeverwaltung Urschriftlich mit Anlagen an Kreisverwaltung weitergeleitet. Der / Die Antragsteller(in) ist - mit den im Antrag bezeichneten Angehörigen - seit unter der in Ziffer 1.1 genannten Anschrift gemeldet. Ort, Datum Stadt / Markt / Gemeinde / VG - Unterschrift

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