Antrag auf Gewährung eines Stipendiums der Ad Infinitum Foundation

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1 Antrag auf Gewährung eines Stipendiums der Ad Infinitum Foundation Förderdauer: Antragsteller/in: Name ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Nationalität Familienstand (ledig, verheiratet oder Partner einer eingetragenen ggf. Zahl der Lebensgemeinschaft o. Ä.) Kinder Anschrift Telefon Angaben zum Studium: Studiengang Hauptfach Hauptfachlehrer/in Hochschulsemester Fachsemester angestrebter Studienabschluss voraussichtliches Datum Studienabschluss Bankverbindung: Geldinstitut IBAN BIC/SWIFT 1

2 Angaben zur wirtschaftlichen Situation: Alle Einkünfte/Einnahmen sind mit Herkunftsadresse zu versehen Einnahmen* vom 1.9. des Vorjahres bis 31.8.des laufenden Jahres (jeweils pro Jahr) voraussichtliche Einnahmen* vom 1.9. des laufenden Jahres bis 31.8.des kommenden Jahres (jeweils pro Jahr) Unterhaltszahlungen (von Eltern, Ehegatten, Partner oder Verwandte) Honorar für feste Stellen oder Praktikantenstellen (Orchester, Musikschule etc.) Summe der Einnahmen aus kurzfristigen Jobs (Privatunterricht, Konzerte, "Muggen", sonstige Engagements) Preisgelder aus Wettbewerben** Stipendien BAföG*** Renten, Erziehungsbeihilfen Wohngeld Zinseinnahmen und/oder Ausschüttungen Wertpapieren von Mieteinnahmen Sonstige Einnahmen Sachbezug (Einnahmen, die nicht aus Geld bestehen, geldwerte Vorteile, z. B. Kreuzfahrten) Endsumme: * Einkünfte/Einnahmen - welcher Art auch immer - ehenden Betrag auf ihr Stipendium anrechnen lassen. Studierende, die über 12 an Einkünften/Einnahmen erhalten, können kein Stipendium bekommen. Bei Verzicht auf Unterhaltszahlungen bzw. deren Einstellung disqualifizieren sich AntragstellerINNEN für ein AIF- Stipendium. *** BAföG- Außer den sämtlichen in allen Tabellen auszufüllenden Feldern, wo nicht bekannte Tatsachen als "nicht bekannt" zu erklären sind, sind alle Fragen außerhalb der Tabellen auf Seite 3, 4 und 5 bündig zu beantworten. Unvollständig ausgefüllt eingelieferte Formulare laufen Gefahr, AntragstellerInnen für ein AIF-Stipendium zu disqualifizieren. 2

3 Detaillierte Auflistung der in den vergangenen 12 Monaten ausgeführten und der in den nächsten 12 Monaten geplanten Nebentätigkeiten (ggfs. auf Extrablatt fortführen) Zeitraum Art der Tätigkeit Honorar Barvermögen, Bank- und Sparguthaben Wertpapiere Bauspar- /Prämiensparvermögen Lebensversicherung (Rückkaufwert) Grundvermögen andere Vermögen, z.b.kfz/pkw Schulden Vermögen/Schulden (lt. Anlage) Endsumme: Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Eltern, des unterhaltspflichtigen Ehepartners o. Ä. (Angaben sind obligatorisch): 3

4 Ausgaben vom 1.9. des Vorjahres bis 31.8.des laufenden Jahres (jeweils pro Jahr) voraussichtliche Ausgaben vom 1.9. des laufenden Jahres bis 31.8.des kommenden Jahres (jeweils pro Jahr) Miete (Warmmiete) Energie-, Telefon- und Internetkosten Krankenversicherungsbeiträge Versicherungen (Haftpflicht, Instrument) Instrumente (Zubehör, Generalüberholung), Noten Ausgaben für Wettbewerbe, Meisterkurse Lebensmittel Rundfunkbeiträge (GEZ) Semesterbeitrag zu leistende Unterhaltszahlungen Fahrtkosten (zwischen Studien- und Wohnort oder Arbeitsort) sonstige Ausgaben (lt. Anlage) Endsumme: ggfs. ergänzende Angaben zur wirtschaftlichen Situation: Angaben zur Studienplanung und zum Berufs- und Karriereziel (ggfs. auf einem Extrablatt ergänzen): 4

5 O Ich bin der deutschen Sprache mächtig und habe die Inhalte des Formulars verstanden. O Ich bin der deutschen Sprache nicht mächtig und habe mich bei der Ausfüllung des Formulars von Name Funktion beraten lassen. Außer den evtl. erforderlichen Anlagen zu den Tabellen Vermögen/Schulden, S. 3 bzw. Ausgaben, S. 4 lege ich die folgenden Unterlagen bei: 1. Ausführlicher Lebenslauf, der neben dem musikalischen Werdegang auch Bezug nimmt auf die Lebensumstände, Interessen und beruflichen Ziele des Antragstellers 2. aktuelle Immatrikulationsbescheinigung 3. Kontoauszüge der letzten drei Monate aller bestehenden Bankkonten 4. Belege (Vertragskopien, letzter Steuerbescheid) Für den Fall, dass mir die Ad infinitum Foundation ein Stipendium gewährt, erkläre ich mich vor Auszahlung der letzten beiden Raten bereit, bis zum 15. Juni einen Tonträger (Spieldauer Minuten) bei der Hochschule einzureichen. Andernfalls verzichte ich auf die Auzahlung der letzten beiden Raten. Ich versichere an Eides statt, dass ich die vorgenannten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe, die Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Ich werde die Hochschule unverzüglich darüber in Kenntnis setzen, wenn sich finanzielle Änderungen gegenüber den gemachten Angaben ergeben. Mir ist bewusst, dass die Verbesserung meiner wirtschaftlichen Situation während des Förderzeitraums die Einstellung der Zahlungen und ggfs. eine Rückzahlung des Stipendiums nach sich ziehen kann. Zur Überprüfung des Vergabeverfahrens erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Angaben an den Vorstand der AD INFINITUM FOUNDATION weitergeleitet und mir im Bedarfsfalle zu allen von mir gemachten Angaben weitere Fragen seitens der Hochschule oder des AIF- Vorstands gestellt werden. Ort, Datum Unterschrift Bestätigung des Hauptfachlehrers / der Hauptfachlehrerin: Hiermit bestätige ich, dass der/die Antragsstellerin über eine ausgezeichnete Begabung verfügt und Potenzial für eine hervorragende Karriere als aufführende/r Musiker/in zeigt. Weitere Anmerkungen: Name Unterschrift (Wird nach dem Auswahlverfahren von der Hochschule ausgefüllt): 5

6 Die Auswahlkommission hat den/die Antragsteller/in auf seine/ihre Bedürftigkeit und die übrigen Voraussetzungen im Sinne der Richtlinien der AIF geprüft und O erkennt seine/ihre Bedürftigkeit an O erkennt seine/ihre Bedürftigkeit nicht an. Name Funktion Unterschrift In Zweifelsfragen steht die Kommission der AIF-Stiftung zur Verfügung. Ort, Datum Rektor / Dekan der Hochschule 6