e) Kostenbeteiligung

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1 e) Kostenbeteiligung aa) Zuzahlungspflichten des Versicherten Z.B. Stationäre Krankenhausbehandlung, 39 Abs. 4 SGB V: Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. [ ] Arznei- und Verbandmittel, 31 Abs. 3 SGB V: Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arzneiund Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. [ ] Heilmittel, 32 Abs. 2 SGB V: Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittel als Zuzahlung den sich nach 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die abgebende Stelle zu leisten. [ ] Kielmansegg: Sozialrecht I+II 226

2 Belastungsgrenze, 62 SGB V: Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. [ ] Kielmansegg: Sozialrecht I+II 227

3 bb) Das Festbetragssystem bei Arzneimitteln, 35 SGB V Bildung von Festbetragsgruppen durch den GBA: Arzneimittel mit identischen/vergleichbaren Wirkstoffen/ therapeutischer Wirkung Bestimmung eines Festbetrages für diese Gruppe durch Spitzenverband Bund der Krankenkassen (Kriterien: 35 Abs. 5 SGB V) Obergrenze der Übernahme durch GKV Für teureres Arzneimittel: Differenz trägt Versicherter selbst Kielmansegg: Sozialrecht I+II 228

4 cc) Erstattungsbeträge für neue Arzneimittel 35a Abs. 1 SGB V: Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet den Nutzen von erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. Hierzu gehört insbesondere die Bewertung des Zusatznutzens gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, des Ausmaßes des Zusatznutzens und seiner therapeutischen Bedeutung. Wenn kein Zusatznutzen: Einordnung in Festbetragsgruppe, 35a Abs. 4 SGB V Wenn Zusatznutzen: Vereinbarung eines Erstattungsbetrages zwischen Unternehmer und Spitzenverband Bund der Krankenkassen, 130b SGB V Kielmansegg: Sozialrecht I+II 229

5 III. Die soziale Pflegeversicherung Besprechungsfall 17 (BVerfGE 103, 242) V ist Vater von zehn Kindern, die in den Jahren 1982 bis 1995 geboren sind. Er geht einer abhängigen Beschäftigung nach und ist freiwillig in der gesetzlichen Kranken- und in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Seine Ehefrau ist nicht erwerbstätig. Sie betreut die Kinder und ist wie diese in die Familienversicherung einbezogen. V wehrt sich dagegen, dass er zur Pflegeversicherung genauso hohe Beiträge entrichten soll wie kinderlose Versicherte, obwohl Kindererziehung einen mindestens ebenso wichtigen Beitrag zur Umlagefinanzierung der Versicherung darstelle. Ist die Verfassungsbeschwerde begründet? Kielmansegg: Sozialrecht I+II 230

6 SGB XI Gliederungsübersicht: 1. Kapitel: Allgemeine Vorschriften, 1 ff. 2. Kapitel: Leistungsberechtigter Personenkreis, 14 ff. 3. Kapitel: Versicherungspflichtiger Personenkreis, 20 ff. 4. Kapitel: Leistungen der Pflegeversicherung, 28 ff. 5. Kapitel: Organisation, 46 ff. 6. Kapitel: Finanzierung, 54 ff. 7. Kapitel: Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern, 69 ff. 8. Kapitel: Pflegevergütung [ ] Kielmansegg: Sozialrecht I+II 231

7 1. Versicherungsträger 1 Abs. 3 SGB XI: Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen ( 4 des Fünften Buches) wahrgenommen. 46 SGB XI: (1) Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Bei jeder Krankenkasse ( 4 Abs. 2 des Fünften Buches) wird eine Pflegekasse errichtet. (2) Die Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Organe der Pflegekassen sind die Organe der Krankenkassen, bei denen sie errichtet sind. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 232

8 Gesetzliche Krankenkassen Gesetzliche Pflegekassen Kielmansegg: Sozialrecht I+II 233

9 2. Mitglieder und Versicherte a) Soziale Pflegeversicherung 1 Abs. 2 S. 1 SGB XI: In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. [ ] 20 Abs. 1 SGB XI: Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. [ ] 20 Abs. 3 SGB XI: Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung 25 SGB XI: Familienversicherung 48 Abs. 1 SGB XI: Für die Durchführung der Pflegeversicherung ist jeweils die Pflegekasse zuständig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder freiwillige Mitgliedschaft besteht Kielmansegg: Sozialrecht I+II 234

10 b) Private Pflegepflichtversicherung 1 Abs. 2 S. 2 SGB XI: In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muß eine private Pflegeversicherung abschließen. 23 Abs. 1 S. 1 SGB XI: Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen [ ] versichert sind, sind [ ] verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Kontrahierungszwang, 110 SGB XI Kielmansegg: Sozialrecht I+II 235

11 Mitglieder/Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte der Privaten Krankenversicherung Pflichtversicherte Freiwillig Versicherte 23 SGB XI 20 Abs. 1 SGB XI 20 Abs. 3 SGB XI Pflichtversicherung in der Sozialen Pflegeversicherung Pflichtversicherung in der Privaten Pflegeversicherung Kielmansegg: Sozialrecht I+II 236

12 3. Finanzierung 1 Abs. 6 SGB XI: Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner (Lebenspartner) werden Beiträge nicht erhoben. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 237

13 55 SGB XI: Abs. 1: Der Beitragssatz beträgt bundeseinheitlich 2,35 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder; er wird durch Gesetz festgesetzt. Abs. 3: Der Beitragssatz nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erhöht sich für Mitglieder nach Ablauf des Monats, in dem sie das 23. Lebensjahr vollendet haben, um einen Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten (Beitragszuschlag für Kinderlose). 57 Abs. 1 SGB XI: Bei Mitgliedern der Pflegekasse, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, gelten für die Beitragsbemessung die 226 bis 232a, 233 bis 238 und 244 des Fünften Buches sowie die 23a und 23b Abs. 2 bis 4 des Vierten Buches. 58 Abs. 1 SGB XI: Die nach 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 12 versicherungspflichtig Beschäftigten, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, und ihre Arbeitgeber tragen die nach dem Arbeitsentgelt zu bemessenden Beiträge jeweils zur Hälfte. Kielmansegg: Sozialrecht I+II 238